Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Tadeusz Nowak, , Sędzia WSA Jolanta Zdanowicz, Asesor WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 lipca 2008 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] w przedmiocie nie wyrażenia zgody na wykonanie uzupełnienia protetycznego skargę oddala

0Sygn. akt VII SA/Wa 502/08

UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] grudnia 2007r. (nr [...]), działając na podstawie art. 107 ust. 5 pkt 16, art. 109 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. -o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.), zwaną dalej ustawą o świadczeniach, nie wyraził zgody na objęcie leczeniem protetycznym, za pomocą protezy górnej akrylowej osiadającej, przed upływem 5 lat ubezpieczonej A. S.

W uzasadnieniu organ powołał się na treść art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane zawiera załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 24 listopada 2004r. - w sprawie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). Zgodnie z ww. wykazem leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat oraz odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie raz na 2 lata.

Z uwagi na fakt, że ubezpieczona A. S. nie spełnia ww. kryteriów, ponieważ do upływu 5 - letniego okresu używalności protezy górnej brakuje 3 lata i 2 miesiące, brak jest podstaw prawnych do objęcia ubezpieczonej wnioskowanym leczeniem protetycznym.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lutego 2008r. (nr [...]), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związki z art. 109 ust 5 ustawy o świadczeniach oraz art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. Nr 98 z 2000r. poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania A. S. - utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...] grudnia 2007r.

W uzasadnieniu organ odwoławczy podzielił argumentację przedstawioną w decyzji organu I instancji dodając, że poprzednie protezy zębowe zostały wykonane w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w maju 2007r., w związku z decyzją nr [...] wydaną przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2007r. Decyzją tą organ wyraził zgodę na wykonanie nowej protezy dolnej oraz wykonania korekty w protezie górnej po usunięciu 13 zęba, zgodnie z opinią konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. E. P. W związku z tym, że nie upłynął okres 5 lat od wykonania ostatnich protez wymagany ww. rozporządzeniem brak jest podstaw do wyrażenia zgody na wykonanie nowego uzupełnienia protetycznego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Skargę na to rozstrzygnięcie złożyła A. S. wskazując, że protezy wykonane w 2006r. były wykonane źle, co potwierdził prof. dr hab. E. P., wskazując na konieczność wykonania protezy górnej poprzez usunięcie 13 zęba.

Skarżąca podniosła, że nie wyraża zgody na usunięcie zęba 13, ponieważ jest on zdrowy. Zdaniem skarżącej, proteza nie nadawała się do poprawiania tylko do ponownego wykonania.

A. S. dodała ponadto, że poprzednie protezy zębowe nie zostały wykonane w maju 2007r. - jak błędnie wskazał organ odwoławczy - gdyż usługi protetycznej przyznanej decyzją nr [...] do chwili obecnej skarżąca nie wykonała, ze względu na konieczność usunięcia 13 zęba.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał stanowisko zaprezentowane w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje.

Zgodnie z dyspozycją art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269), sądowa kontrola działalności administracji publicznej sprawowana jest pod względem zgodności z prawem.

Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - Dz. U. Nr 153, poz. 1271).

Mając na uwadze powyższe kryteria Sąd stwierdza, że zaskarżona decyzja odpowiada prawu.

Na wstępie wskazać należy, że podstawą działania organów Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. - o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210 poz. 2135), w której ustawodawca określił między innymi, warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb ich finansowania.

Oznacza to, że działalność organów Narodowego Funduszu Zdrowia odbywa się jedynie w granicach wyznaczonych wyżej powołaną ustawą.

Sąd miał zatem na uwadze, że zgodnie z treścią art. 31 ust. 2 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca (ubezpieczony) ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń, zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane.

W załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 24 listopada 2004r. - w sprawie gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601) zawarto natomiast "Wykaz świadczeń lekarza dentysty zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane". Zgodnie z punktem 11 tego wykazu leczenie protetyczne z zastosowaniem ruchomych częściowych i całkowitych protez akrylowych w szczęce i żuchwie przysługuje ubezpieczonym raz na 5 lat. Przy czym, odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych częściowych i całkowitych w szczęce i żuchwie przysługuje raz na 2 lata.

Jak wynika z akt sprawy, decyzją z dnia [...] maja 2007r. (nr [...]) Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ, mając na uwadze opinię konsultanta wojewódzkiego prof. dr hab. E. P., ze względu na trudne warunki podłoża protetycznego, udzielił zgody na wykonanie protezy dolnej oraz korektę protezy górnej, po usunięciu 13 zęba.

Jednak świadczenie to - jak wskazała skarżąca w skardze - do chwili obecnej nie zostało wykonane, ze względu na konieczność usunięcia 13 zęba.

Wprawdzie w obu decyzjach organy nie wskazały, w jakiej dacie została skarżącej udzielona uprzednia zgoda na wykonanie całego świadczenia protetycznego, co stanowi niewątpliwie naruszenie art. 107 § 3 kpa, to jednak z treści decyzji organu I instancji wynika, że do upływu 5 letniego okresu używalności protezy górnej brakuje 3 lata i 2 miesiące, co w konsekwencji pozwala ustalić, że kolejne świadczenie skarżącej jeszcze nie przysługuje.

Dodać należy, że nie mogły być również uwzględnione zarzuty skargi zgłaszane w zakresie sposobu i procesu leczenia, gdyż zarówno organy jak i Sąd nie posiadają uprawnień do kwestionowania opinii lekarza ubezpieczenia zdrowotnego.

Skarżąca winna mieć na uwadze, że zgodnie z treścią art. 31 ust.1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, nic nie stoi zatem na przeszkodzie, aby świadczenie przyznane decyzją z dnia [...] maja 2007r,. zostało wykonane w innej placówce medycznej.

W świetle poczynionych ustaleń Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) orzekł jak w sentencji.