Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Barbara Adamiak (spr.) Sędziowie: Sędzia NSA Andrzej Jurkiewicz Sędzia NSA Andrzej Wawrzyniak po rozpoznaniu w dniu 14 października 2020 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej Rzecznika Praw Pacjenta od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 23 października 2019 r. sygn. akt VII SA/Wa 1988/19 w sprawie ze skargi Wojewódzkiego W. im. M. K. w Ł. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 25 czerwca 2019 r. znak... w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów 1) uchyla zaskarżony wyrok i oddala skargę. 2) zasądza od Wojewódzkiego W. im. M. K. Ł. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta kwotę 340 (trzysta czterdzieści) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 23 października 2019 r. sygn. akt VII SA/Wa 1988/19 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, po rozpoznaniu sprawy ze skargi Wojewódzkiego W. im. M. K. w Ł. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 25 czerwca 2019 r. znak: ... w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów, uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził na rzecz strony zwrot kosztów postępowania sądowego.

W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd pierwszej instancji wskazał, że Rzecznik Praw Pacjenta decyzją z 25 czerwca 2019 r. uznał określone praktyki stosowane przez Szpital za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych. Jednocześnie organ stwierdził zaniechanie wskazanych praktyk w dniu 23 lutego 2018 r. Zdaniem organu nieprawidłowe praktyki polegały na braku zapewnienia od dnia 9 lutego 2018 r. w godzinach 15:35-8:00 minimalnych zasobów kadrowych zespołu urazowego, który powinien składać się co najmniej z trzech lekarzy, a przez to na ograniczeniu udzielenia świadczeń zdrowotnych w zakresie chirurgii urazowo-ortopedycznej w wyniku nieprzyjmowania pacjentów urazowych z urazem wielonarządowym i niewykonywania u nich zabiegów operacyjnych we wskazanych godzinach w ramach Centrum Urazowego Szpitala.

W ocenie Sądu pierwszej instancji, analiza działań Szpitala prowadzi do wniosku, że działania Szpitala dotyczące sposobu organizacji i zapewnienia dostępności świadczeń Centrum Urazowego nie miały charakteru naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Sąd wziął pod uwagę fakt, że zmniejszenie liczby lekarzy specjalistów na dyżurach, zwłaszcza między godziną 15:00 a 8:00 następnego dnia, wynikało nie z decyzji zarządu Szpitala, tylko z faktu jednostronnego wypowiedzenia przez część lekarzy tzw. klauzuli opt-out, czyli postanowienia umowy o pracę przewidującego możność wyznaczenia dłuższych dyżurów niż przewidziane w umowie. Zdarzenia takie stanowiło następstwo szczególnego rodzaju protestu lub nawet strajku lekarzy na obszarze całego kraju, a nie działań lub uwarunkowań samego Szpitala. Innymi słowy, zarząd Szpitala został postawiony przed faktem dokonanym, że nie dysponuje lekarzami mogącymi odbywać dyżury nocne i uczestniczyć w świadczeniu usług medycznych w tym czasie. Zakłócenie pracy konkretnej jednostki Szpitala, jaką jest Centrum Urazowe, nie było zatem działaniem Szpitala, któremu można przypisać cechę bezprawności.

W opinii Sądu nietrafny był też zarzut Rzecznika Praw Pacjenta, że naruszenie zbiorowych praw pacjenta w ww. Centrum Urazowym nastąpiło w wyniku niezgodności działań Szpitala z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego (Dz.U. z 2010 r. nr 118, poz. 803).

Powołane rozporządzenie określa między innymi szczegółowe wymagania organizacyjne centrum urazowego, w zakresie minimalnego wyposażenia diagnostycznego oraz technicznego, ale także, co ważne w rozpatrywanej sprawie minimalne zasoby kadrowe zespołu urazowego. Ujmując rzecz bardziej precyzyjnie, § 4 rozporządzenia przewiduje, że w skład zespołu urazowego wchodzą co najmniej: (1) lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny ratunkowej; (2) lekarz lub lekarze posiadający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w dziedzinie medycyny mającej zastosowanie w leczeniu pacjenta urazowego w szczególności chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, neurochirurgii lub chirurgii naczyniowej oraz (3) lekarz posiadający tytuł specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz posiadający specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji lub anestezjologii i intensywnej terapii. Zdaniem Sądu, wykładnia językowa i systemowa przepisów ww. rozporządzenia w związku z art. 39d ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 993 z późn. zm.) prowadzi do wniosku, że przedmiotowy akt reguluje przede wszystkim kwestie organizacyjne centrów urazowych. Oznacza to, że z § 4 rozporządzenia wynika obowiązek szpitala tworzącego centrum urazowe zatrudnienia lekarzy o określonych specjalizacjach. Kluczową kategorią są bowiem "zasoby kadrowe centrum urazowego". Pojęcie "zasobów" implikuje potencjalność takiego zgromadzenia i zorganizowania ludzi, a nie obowiązek stałej obecności w budynku centrum urazowego, obecności 24 godziny na dobę, określonego zespołu lekarzy. Przepisy nie mówią bowiem o "pozostawaniu w dyspozycji" bądź o "odbywaniu dyżurów" przez wskazanych w rozporządzeniu lekarzy specjalistów.

W tym stanie rzeczy Wojewódzki Sąd Administracyjny przyjął, że Szpital nie naruszył wskazanych przepisów rozporządzenia. W zasobie kadrowym Centrum Urazowego będącego jednostką organizacyjną Szpitala pozostawali odpowiednio kwalifikowani lekarze. W badanym okresie od 9 do 23 lutego 2018 r. nie zmniejszyła się też liczba zatrudnionych lekarzy (patrz wyjaśnienia Szpitala z 7 marca 2018 r., k. 105 akt admin.). Z analizy okoliczności sprawy wynika tylko, że dziewięciu lekarzy – powtórzmy: tworzących "zasób kadrowy centrum urazowego", odmówiło pełnienia dyżurów w wymiarze czasowym przekraczającym ustalone prawnie standardy. Oryginalnie, zgodnie z umowami zawartymi ze Szpitalem na lekarzach ciążył obowiązek pełnienia takich dyżurów, lecz z chwilą skutecznego wypowiedzenia postanowień umownych, czyli tzw. klauzul opt-out, ten obowiązek wygasł. Nieobecność lekarzy na dyżurach, zwłaszcza w godzinach popołudniowych i nocnych, nie może być zatem kwalifikowana prawnie jako "bezprawne zorganizowane działanie lub zaniechanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych [Szpitala!], mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej".

Sąd argumentował, że można wyobrazić sobie interpretację stanowiska Rzecznika Praw Pacjenta, według której samo ustalenie siatki dyżurów w sposób uniemożliwiający całodobowe zapewnianie przez Centrum Urazowe świadczeń pacjentom z wielorodzajowymi urazami było działaniem bezprawnym Szpitala godzącym w zbiorowe prawa pacjenta. Taką interpretację, zdaniem Sądu, należy jednak uznać za błędną, gdyż po pierwsze, przedstawiona analiza przepisów rozporządzenia w sprawie centrum urazowego wyklucza zasadność zarzutu bezprawności, a po drugie, niemożność wyznaczenia lekarzy na dyżury, mimo że pozostają oni w zasobie kadrowym centrum urazowego nie jest ani bezprawne, ani nie nosi znamion działania w celu odniesienia przez Szpital korzyści majątkowej. Brak lekarzy w Szpitalu w lutym 2018 r. wynikał z ich autonomicznego działania (wypowiedzenie umowy w części), a nie z intencjonalnego działania Szpitala. Co więcej niemożność wypłacania protestującym lekarzom wyższego wynagrodzenia wynikała nie z oszczędności, które chciała poczynić dyrekcja Szpitala, lecz z braku środków na ten cel dystrybuowanych przez administrację publiczną (NFZ, Ministerstwo Zdrowia). W ocenie Sądu pierwszej instancji z tych powodów postawienie Szpitalowi zarzutu naruszenia zbiorowych praw pacjenta było niezasadne.

W konsekwencji Wojewódzki Sąd Administracyjny uznał, że doszło do naruszenia przez Rzecznika Praw Pacjenta przepisów prawa materialnego, w szczególności art. 59 ustawy o prawach pacjenta w związku z art. 6 tej ustawy i w związku z § 1 i § 4 powołanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego.

W ocenie Sądu, nie można też było postawić Szpitalowi zarzutu, że w sposób niezapowiedziany lub nieprzewidziany wstrzymał świadczenie usług zdrowotnych. Z wyjaśnień Szpitala, a także m.in. z pisma Ł. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z 6 marca 2018 r. (k. 90 akt admin.) wynika, że Szpital podjął wszystkie dostępne działania mające na celu zapobieżenie negatywnym skutkom złożenia przez lekarzy zatrudnionych w Szpitalu wypowiedzeń umów w części (klauzul opt-out). Gdy takie oświadczenia zostały złożone, dyrekcja Szpitala natychmiast powiadomiła Marszałka Województwa, właściwy jednostki ratownictwa medycznego, Lotnicze Pogotowie Ratunkowe, szpitale z terenu województwa L. oraz Ł. Oddział Wojewódzki NFZ o ograniczeniu działalności Centrum Urazowego w wyniku trudnej sytuacji kadrowej w Szpitalu. Konsekwentnie 12 lutego 2018 r. odbyło się posiedzenie Wojewódzkiego Zespołu Zarządzania Kryzysowego w sprawie zakłóceń funkcjonowania oddziału ortopedii w Szpitalu. W spotkaniu uczestniczyli m.in. Wicewojewoda L., dyrektorzy szpitali z L. i Z. oraz przedstawiciele administracji rządowej odpowiedzialnej za ochronę zdrowia. Na tym spotkaniu podkreślono, że wbrew medialnym doniesieniom Szpital nie zamknął działalności w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i że świadczenia w rodzaju "leczenie szpitalne" w zakresie ortopedii były cały czas realizowane. Ustalono też jak rozłożyć ciężar kierowania pacjentów do innych oddziałów ortopedii w województwie L. i w jaki sposób zapewnić pacjentom z urazami wielonarządowymi dostęp do specjalistycznych placówek zdrowia. NFZ poinformował też uczestników spotkania o obniżeniu ryczałtu wypłacanego Szpitalowi przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Uzgodniono również zasady komunikowania się ww. jednostek służby zdrowia i organów administracji w trakcie trwania zakłóceń w pracy Szpitala.

W tej sytuacji, zdaniem Sądu pierwszej instancji, zarzut bezprawności działania Szpitala w związku z zakłóceniami w pracy lekarzy zatrudnionych w Szpitalu okazał się bezpodstawny. Jeśli bowiem interpretować art. 59 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta w sposób zgodny z wykładnią funkcjonalną, należało zauważyć, że Szpital podjął właściwe działania, aby zapobiec negatywnym skutkom zakłóceń w pracy lekarzy zatrudnionych w Szpitalu na Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, w tym w Centrum Urazowym. W konsekwencji Sąd uznał za zasadne zarzuty Szpitala, że Rzecznik Praw Pacjenta naruszył art. 77 § 1 kodeksu postępowania administracyjnego, gdyż prowadząc postępowanie w przedmiotowej sprawie nie rozpatrzył w sposób wyczerpujący zebranego materiału dowodowego.

Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a. i lit. c. ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uchylił zaskarżoną decyzję Rzecznika Praw Pacjenta.

W skardze kasacyjnej Rzecznik Praw Pacjenta zaskarżył powyższy wyrok w całości, wnosząc o uchylenie zaskarżonego wyroku i oddalenie skargi ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia. Wniósł o zasądzenie na podstawie art. 203 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi od skarżącego zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Na zasadzie art. 174 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie przepisów, mające istotny wpływ na wynik sprawy:

1) przepisów prawa postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

a) art. 3 § 1 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z art. 59 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, przez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli, polegające na uchyleniu decyzji organu w wyniku błędnego przyjęcia przez WSA, iż zaskarżone rozstrzygnięcie nie odpowiada przepisom prawa, a działania Skarżącego nie miały charakteru naruszeń zbiorowych praw pacjenta,

b) art. 141 § 4 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w zw. z art. 77 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego, przez niewyjaśnienie w uzasadnieniu wyroku, na czym polegało naruszenie przez organ dyspozycji art. 77 § 1 kodeksu postępowania administracyjnego oraz niewskazanie sposobu dalszego postępowania przez Rzecznika w sprawie;

2) przepisów prawa materialnego, tj.:

a) § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego przez błędną wykładnię tego przepisu polegającą na uznaniu, że obowiązkiem szpitala tworzącego Centrum Urazowe jest formalne zatrudnienie określonej w przepisach prawa liczby lekarzy o wskazanych specjalizacjach, a nie obowiązek ich stałej obecności oraz pełnienia dyżuru (udzielania świadczeń zdrowotnych) w Centrum Urazowym.

W odpowiedzi na skargę kasacyjną Wojewódzkie W. im. M. K. w L. wniosło o oddalenie skargi kasacyjnej i zasądzenie kosztów postępowania kasacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Pismem z dnia 30 czerwca 2020 r. Rzecznik Praw Pacjenta wyraził zgodę na rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym.

Pismem z dnia 26 czerwca 2020 r. pełnomocnik w imieniu Wojewódzkiego W. i im. M. K. w L. wyraził zgodę na rozpoznanie sprawy na posiedzeniu niejawnym.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

1. Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.), Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują, enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.

2. Skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionych podstawach. Zarzut naruszenia art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest zasadny. W art. 59 ust. 1 pkt 1 powołanej ustawy zostały wyznaczone przesłanki uznania praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Zasadnie Sąd wywiódł w oparciu o tą regulację przesłanki, których wystąpienie kwalifikuje do uznania praktyki za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Do tych przesłanek zaliczając: 1) bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych; 2) wskazane działanie lub zaniechanie ma na celu pozbawienie pacjentów lub ograniczenia tych praw; 3) podejmowane w szczególności celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Przesłanki te muszą wystąpić łącznie dla stwierdzenia, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych naruszył zbiorowe prawa pacjentów. Zgodzić się należy ze stanowiskiem Sądu, że naruszenie zbiorowych praw pacjentów będzie miało miejsce, gdy określone działanie lub zachowania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych są bezprawne, tj. niezgodne z obowiązującym prawem, w tym podstawowymi zasadami konstytucyjnymi. Zasadnie też Sąd wskazał, że aby działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych było uznane za naruszające prawa pacjenta musi ono być jeszcze intencjonalne (a nie przypadkowe, nie przewidziane bądź wymuszone zewnętrznymi okolicznościami) oraz najczęściej, gdy jest ono podejmowane z myślą o określonych korzyściach finansowych. Te przyjęte założenia oceny dla działania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych nie dały jednak podstawy do oceny praktyki stosowanej przez Wojewódzkie W. im. M. K. w L. w ramach Centrum Urazowego Szpitala.

2.1. Dla oceny wystąpienia przesłanek wypełniających stwierdzenie naruszenia zbiorowych praw pacjenta nie jest istotny fakt wypowiedzenia przez lekarzy tzw. klauzul opt-out, pozwalających na pracę w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin tygodniowo. Ocena zapewnienia praw pacjentom w systemie ratownictwa medycznego wymagała poddania kontroli zatrudnienia lekarzy, którzy z uwagi na szczególne uwarunkowania realizacji zadań Centrum Urazowego Szpitala będą zdolni do udzielania świadczeń zdrowotnych wymiarze przekraczającym 48 godzin tygodniowo. Liczba zatrudnionych lekarzy w Centrum Urazowym Szpitala tworzących skład zespołu urazowego powinien być wymierny do potrzeb zapewnienia ciągłości świadczeń. Nie można zatem ocenić, że podmiot udzielający świadczeń leczniczych nie mógł przewidzieć i zapobiec sytuacji braku obsady lekarskiej zapewniających ciągłość udzielanych świadczeń.

2.2. Zasadnie w skardze kasacyjnej zarzucono błędną wykładnię § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 czerwca 2010 r. w sprawie centrum urazowego. Powołane rozporządzenie zostało wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 39d ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym. Według art. 39d pkt 2 minister właściwy do spraw zdrowia określa w drodze rozporządzenia, minimalne zasoby kadrowe zespołu urazowego, uwzględniając konieczność zapewnienia pacjentowi urazowemu odpowiednich świadczeń opieki zdrowotnej. W § 4 ust. 1 rozporządzenia uregulowano skład zespołu urazowego, stanowiąc, że "W skład zespołu wchodzą co najmniej (...)". Przedmiotem regulacji jest zatem minimalny skład zespołu urazowego. Zespół ten musi zapewnić gotowość świadczeń opieki zdrowotnej. Nie ma znaczenia czy gotowość zespołu jest zapewniona przez obecność lekarzy w jednostce udzielającej świadczeń zdrowotnych, czy przez przywołanie członków zespołu. Przywołanie członków zespołu wymaga zapewnienia gotowości stawienia się. W świetle przyjętej regulacji w ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, a zwłaszcza regulacji art. 39b tej ustawy nie można wywieść, że wyłączenie udzielania świadczeń zdrowotnych od dnia 9 lutego 2018 r. do dnia 23 lutego 2018 r. w godzinach 15.35-8.00 nie stanowiło naruszenia zbiorowych praw pacjentów.

2.3. Zasadne są zarzuty naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi w związku z art. 77 § 1 ustawy kodeks postępowania administracyjnego. W sprawie organ nie naruszył przepisów postępowania, które mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy przez wadliwe zastosowanie przepisu prawa materialnego do stanu faktycznego. Stan faktyczny nie budzi wątpliwości co do zaprzestania udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie i godzinach ustalonych przez Rzecznika Praw Pacjenta. Nie można podważyć tych ustaleń powołując się na działania lekarzy, którzy wypowiedzieli klauzulę opt-out. Nie zwalniało to podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych od podjęcia działań zapewniających prawa pacjentów, które obowiązane było świadczyć Centrum Urazowe Szpitala.

2.4. W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionych podstawach, a istota sprawy została dostatecznie wyjaśniona, na mocy art. 188 i art. 151 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.

2.5. O kosztach postępowania kasacyjnego, na wniosek Rzecznika Praw Pacjenta Naczelny Sąd Administracyjny orzekł na podstawie art. 203 pkt 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi.

-----------------------

1