Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

1. Przepisy art. 6 i art. 38 ust. 5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej /Dz.U. nr 91 poz. 408 ze zm./, wbrew twierdzeniom Rady Powiatu, nie dają podstaw prawnych do pobierania - w drodze umów cywilnych - opłat od osób ubezpieczonych, za świadczenia finansowane ze środków publicznych.

2. Jeśli od uiszczenia opłat wynikających z umowy cywilnoprawnej zależy przyśpieszenie udzielenia świadczenia zdrowotnego osobom ubezpieczonym, świadczenia objętego ubezpieczeniem zdrowotnym, to zasada równego dostępu do świadczeń zostaje naruszona.

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Jerzy Bujko, Sędziowie NSA Janina Kosowska, Małgorzata Stahl (spr.), Protokolant Mariusz Szufnara, po rozpoznaniu w dniu 1 lutego 2006 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej Rady Powiatu Świdnickiego od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu z dnia 2 marca 2005 r. sygn. akt III SA/Wr 553/04 w sprawie ze skargi Wojewody Dolnośląskiego na uchwałę Rady Powiatu Świdnickiego z dnia 17 czerwca 2004 r. Nr XVIII/165/2004 w przedmiocie zatwierdzenia zmian w statucie Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy oddala skargę kasacyjną

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu wyrokiem z dnia 2 marca 2005 r. (III SA/Wr 553/04) po rozpoznaniu sprawy ze skargi Wojewody Dolnośląskiego na uchwałę rady Powiatu Świdnickiego z dnia 17 czerwca 2004 r. nr XVVVV/165/2004 w przedmiocie zatwierdzenia zmian w statucie Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy – stwierdził nieważność zaskarżonej uchwały i stwierdził, że zaskarżona uchwała nie może być wykonana. W uzasadnieniu wyjaśniono, że Wojewoda Dolnośląski domagał się stwierdzenia nieważności przedmiotowej uchwały z powodu naruszenia art.7 i 68 Konstytucji RP, art. 33 ust.1 ustawy z dnia 30 sierpnia 19991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91,poz.408 ze zm., dalej w skrócie ustawa o z.o.z.) oraz art. 2,10 ust.2 i 47 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45,poz.291 ze zm.).W toku postępowania nadzorczego Wojewoda ustalił , że mocą § 1 pkt 1 powyższej uchwały wprowadzono możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie dobrowolnych deklaracji pacjentów na zasadach określonych w Regulaminie Porządkowym SP ZOZ w Świdnicy. Zgodnie z uzasadnieniem uchwały i projektem tzw. instrukcji w sprawie umieszczania pacjenta w "Księdze oczekujących na przyjęcie do szpitala" oraz o dobrowolnych płatnych świadczeniach medycznych - pacjent po zgłoszeniu się do oddziału szpitalnego będzie mógł skorzystać z odpłatnego świadczenia poza kolejnością, jeżeli zostaną spełnione następujące warunki:

-pacjent zawrze ze szpitalem dobrowolną umowę w sprawie wykonania odpłatnego świadczenia zdrowotnego,

-pacjent złoży oświadczenie, że nie będzie zgłaszał roszczeń wobec SP ZOZ oraz NFOZ,

-pacjent przed zabiegiem lub wykonaniem badania wpłaci na kwitariusz SP ZOZ należną kwotę za wykonaną usługę zgodnie z cennikiem usług medycznych SP ZOZ.

Wprowadzenie takich warunków narusza art. 68 ust.2 Konstytucji RP, mocą którego warunki i zakres świadczeń opieki zdrowotnej określa się w ustawie, gwarantuje się obywatelom – na równych zasadach - dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, która ma być finansowana ze środków publicznych. Pojęcie pacjenta nie zostało zdefiniowane przez polskie prawo ale z powołanego artykułu Konstytucji i rozdziału 1a ustawy o z.o.z., zatytułowanego "prawa pacjenta" można ustalić jego treść. Pacjentem jest każdy uprawniony do ochrony zdrowia, niezależnie od tytułu prawnego jaki uprawnia go do świadczeń. Pacjentem jest także ubezpieczony, który korzystać może ze świadczeń zdrowotnych. Wprowadzenie odpłatności za świadczenia zdrowotne na podstawie dobrowolnych deklaracji pacjentów obejmuje swoim zakresem wprowadzenie odpłatności od ubezpieczonych, co godzi w istotę ubezpieczenia zdrowotnego i narusza art. 64 Konstytucji, art. 33 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej a także art.2 i 47 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ.W skardze organ nadzoru powołał się także na zakres regulacji zawartej w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, określającej m.in. jakim podmiotom i na jakich warunkach publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych. Ubezpieczeni są uprawnieni do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Opłaty mogą być pobierane ale od innych osób niż osoby ubezpieczone. Granice, zakres i warunki ubezpieczenia zdrowotnego określa ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym z Narodowego Funduszu Zdrowia. Ubezpieczenie jest swoistym trójstronnym stosunkiem prawnym łączącym ubezpieczonego, NFZ i świadczeniodawcę. W ramach tego stosunku ubezpieczony opłaca składkę a w zamian korzysta ze świadczenia wzajemnego. Ten stosunek ma charakter zobowiązania pozaumownego. Zaskarżona uchwała narusza art. 2 i 10 ust.2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ, uzależniając uzyskanie przez ubezpieczonego świadczeń zdrowotnych od uiszczenia opłaty w sytuacji, gdy świadczenia zdrowotne w ramach ubezpieczenia zdrowotnego są bezpłatne, co wynika a contrario z art. 47 tej ustawy. Katalog świadczeń odpłatnych ma charakter zamknięty a wszystkie inne świadczenia są bezpłatne. Ustawodawca dopuścił odpłatność za określone rodzaje świadczeń ponadstandardowych a zaskarżona uchwała Rady Powiatu wprowadziła inne kryterium, wprowadzając wyjątki od zasady bezpłatności inne od określonych ustawowo. Ponadto w istocie przedmiotem opłat w istocie nie są świadczenia ale szybkość ich uzyskania: pacjent staje przed wyborem – albo zgodzi się na wpisanie do księgi oczekujących na bezpłatne świadczenie , albo zgodzi się na odpłatność i otrzyma świadczenie zdrowotne bez oczekiwania. Takie kryterium w ustawie o NFZ nie występuje a wskazana regulacja narusza art. 7 Konstytucji i art.68 ust.2 statuujący zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych, niezależnie od sytuacji materialnej. W myśl zaskarżonej uchwały pacjent może wybrać między oczekiwaniem na bezpłatne świadczenie a odpłatnym, ale niezwłocznym świadczeniem. Oznacza to faktyczne uzależnienie dostępu do świadczeń od sytuacji materialnej pacjenta. Zgodnie z § 1 pkt 2 uchwały krąg podmiotów od których SP ZOZ w Świdnicy może uzyskiwać środki w ramach odpłatnych świadczeń udzielanych na podstawie zawartego kontraktu rozszerzono o osoby fizyczne na zasadach określonych w Regulaminie Porządkowym SP ZOZ, a tymi osobami są pacjenci o których mowa w § 1 pkt 1 uchwały to stwierdzenie nieważności musi objąć także ten przepis.

W odpowiedzi na skargę Rada Powiatu wnosiła o jej oddalenie, wskazując że podstawę podjęcia uchwały stanowiły przepisy art. 6 ust.1 i 54 ust.1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Z przepisów tych wynika że ustawodawca dopuszcza możliwość zawierania między zakładem opieki zdrowotnej a pacjentem umów i świadczenia zdrowotne, ponadto zakład może pozyskiwać środki finansowe z odpłatnych świadczeń zdrowotnych. Znajduje to potwierdzenie w art. 353¹ kodeksu cywilnego, ustalającym zasadę swobody umów. Rada Powiatu podniosła że organ nadzoru wstępnie zaakceptował projekt uchwały. Rada Powiatu nie narusza zasady równego dostępu do świadczeń ,bo jej regulacje nie dotyczą środków publicznych a tylko do takich odnosi się przywołana zasada. Konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia może być realizowane w każdy dozwolony prawem sposób, a więc i w trybie umowy cywilnoprawnej. Z kolei przepis art. 33 ustawy o z.o.z. nie został naruszony bo Zakład udziela świadczeń zgodnie z jego brzmieniem a ponadto przepis ten odnosi się do świadczeń opłacanych ze środków publicznych. Uzyskanie świadczenia nie jest uzależnione od opłaty ale daje możliwość szybszego jego wykonania. Podjęta uchwała umożliwia racjonalne wykorzystanie sprzętu medycznego i kadry medycznej. Ponadto Rada podniosła zarzut niedopełnienia przez Wojewodę obowiązku wezwania do usunięcia naruszenia prawa.

Stwierdzając nieważność zaskarżonej uchwały Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu wyjaśnił, że poza sporem jest to, ze postanowienia uchwały w szczególności odnoszą się do osób ubezpieczonych, oferując im odpłatnie, na ich wniosek, w oparciu o umowę cywilną, świadczenia zdrowotne poza kolejnością związaną z wyczerpaniem limitu świadczeń w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez SP ZOZ z NFZ. Sąd powołał przepis art. 7 i 94 Konstytucji RP, wskazując że akty prawa miejscowego muszą pozostawać w granicach upoważnień ustawowych, mają w zasadzie charakter wykonawczy w stosunku do ustaw i nie mogą regulować spraw należących do materii ustawowej. Sąd przytoczył także art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. Nr 142,poz. 1592 ze zm.) oraz art.39 ust.2 i 3 ,art.11 ust.1 i 2 ustawy o z.o.z. i stwierdził, że rada powiatu ma prawo do zatwierdzania zmian w statucie publicznego zakładu opieki zdrowotnej, który utworzyła ale zakres zmian musi wynikać ze szczegółowego upoważnienia ustawowego. W obowiązujących przepisach nie ma podstaw do wprowadzania przez jednostki samorządu terytorialnego odpłatności z tytułu realizacji poza kolejnością i limitem świadczeń zdrowotnych przysługujących osobom uiszczającym składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, co jasno wynika z art. 68 Konstytucji. Obowiązujące w dacie podejmowania uchwały ustawowe akty prawne nie przewidują delegacji do stanowienia przez j.s.t. norm o charakterze lokalnym umożliwiających wprowadzenie przedmiotowych opłat. Ramy wyznaczone regulacja konstytucyjna zostały wyczerpująco ukształtowane w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210,poz.2135) a uprzednio w ustawie z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r., Nr 45,poz.391 ze zm.)która utraciła moc z dniem 1 października 2004 r. Mimo zmiany stanu prawnego nie uległ zmianie dotychczasowy model świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych udzielanych osobom uiszczającym składki na ubezpieczenie zdrowotne. System ten opiera się na ustawowo uregulowanych stosunkach prawnych a nie na umowach cywilnych. Obecnie obowiązująca ustawa zawiera podobne w treści rozwiązania(art.1, art.2 ) co ustawa wcześniej obowiązująca.

Wbrew temu co twierdzi strona przeciwna nie można uznać za samoistną podstawę prawną dopuszczającą udzielanie odpłatności za świadczenia zdrowotne na podstawie umów cywilnych zawieranych z osobami ubezpieczonymi art.6 i art. 54 ust.1 pkt 1 ustawy o z.o.z. Przepis art. 6 nie może być odczytywany jako ustanawiający swobodę wyboru sposobu finansowania usług medycznych – bez względu na rodzaj świadczenia, osobę świadczeniobiorcy i świadczeniodawcy. Takiej podstawy nie stanowi tez przepis art.54 ust.1 pkt 1, bo musi być interpretowany w drodze wykładni systemowej nie tylko w granicach ustawy o z.o.z. ale w korelacji z pozostałymi aktami prawnymi regulującymi system opieki zdrowotnej. Powołany przepis nie określa zasad odpłatności za świadczenia zdrowotne, nie daje umocowania do pobierania opłat za świadczenia zdrowotne od osób ubezpieczonych, uprawnionych do bezpłatnych świadczeń, zawiera także sformułowanie - "chyba, że przepisy odrębne stanowią inaczej". Tym samym w braku odmiennego uregulowania odrębnymi przepisami możliwość pozyskiwania środków finansowych we wskazany sposób jest wyłączona. Wprowadzenie zasady odpłatności ze środków własnych pacjenta za dane świadczenie zdrowotne w drodze umowy, nie jest dopuszczalne w przypadkach, w których z mocy prawa przewiduje się sfinansowanie tego świadczenia ze środków publicznych. Odmienną argumentacje wyklucza także przepis art. 33 ust.1 i 34 ust.1 ustawy o z.o.z. Ponadto zgodnie z art. 38 ust.5 ustawy o z.o.z. osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej nie mogą być obciążane opłatami za ich udzielanie, nawet gdy świadczeń udziela publiczny zakład nie będący właściwym ze względu na obszar lub rejon działania.

W żadnym z obowiązujących aktów prawnych nie przewidziano możliwości ustalania opłat z tytułu udzielenia poza listą oczekujących świadczenia zdrowotnego osobie ubezpieczonej. Zaskarżona uchwała łamie też konstytucyjną zasadę równości korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, różnicując to korzystanie w zależności od posiadanych środków finansowych.

Dodatkowa argumentacja Rady Powiatu odwołując się do zasady efektywności, choć racjonalna, nie może być przedmiotem rozważań, gdyż działania władzy publicznej muszą znajdować oparcie w przepisach prawa.

Pełnomocnik Rady Powiatu Świdnickiego wniósł skargę kasacyjną od powyższego wyroku, zaskarżając go w całości i wnosząc o uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Skargę kasacyjną oparto na zarzucie naruszenia prawa materialnego przez błędną wykładnię: art. 7 Konstytucji RP polegającą na przyjęciu, że Rada Powiatu nie działała na podstawie i w granicach prawa; art.62 ust.2 Konstytucji polegającą na przyjęciu, że uchwała narusza obywatelskie prawo do równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych; art.6 ustawy o z.o.z. polegającą na przyjęciu, że umieszczenie tego artykułu w części ogólnej ustawy możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych za odpłatnością ustaloną na zasadach cywilnoprawnych pozbawia znaczenia prawnego; art.38 ust.5 ustawy o z.o.z. polegającą na przyjęciu, że zakaz w nim ustanowiony obowiązuje również w sytuacji podpisania przez pacjenta umowy cywilnoprawnej, o której mowa w Statucie (Regulaminie Porządkowym) SP ZOZ w Świdnicy; art.54 ust.1 pkt 1 ustawy o z.o.z. polegającą na przyjęciu, że możliwość uzyskiwania środków finansowych z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy nie obejmuje umów cywilnych, o których mowa w art. 6 ustawy; art.2 i 47 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w narodowym Funduszu Zdrowia polegającą na przyjęciu, że uchwała Rady Powiatu ogranicza korzystanie przez ubezpieczonych ze świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ustawie.

W uzasadnieniu skargi kasacyjnej ponowione zostały argumenty odpowiedzi na skargę odnoszone do poszczególnych zarzutów skargi kasacyjnej. Ponowiono argument, że Rada Powiatu miała umocowanie prawne do ustalenia zasad udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych w trybie umowy cywilnoprawnej. Podniesiono, że uchwała nie narusza zasady równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, bo dotyczy innych źródeł finansowania. Wskazano, że art. 6 u. o z.o.z. nie ustala, który ze sposobów udzielania świadczeń jest właściwy a który nie. Zarzut naruszenia art.38 ust.5 ustawy o z.o.z. uzasadniono tym, że w przedmiotowej uchwale przedmiotem regulacji nie są środki publiczne a to skutkuje brakiem zakazu, o jakim mowa w powołanym przepisie. Z kolei w przepisie art.54 ust.1 wyraźnie dopuszczono możliwość pozyskiwania przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej ze świadczeń udzielanych na podstawie umowy. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej powołano także argument iż Statut SP ZOZ zatwierdzony uchwałą nie koliduje z żadnymi przepisami uchylonej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia ale ustala jasne warunki zastosowania procedur umożliwiających uzyskanie świadczeń zdrowotnych w drodze umowy cywilnej, obok systemu finansowanego ze środków publicznych.

W odpowiedzi na skargę kasacyjna wnoszono o jej oddalenie.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Skarga kasacyjna nie jest zasadna a tym samym nie mogła zostać uwzględniona. Podniesione argumenty mają charakter wybiórczy, pomijają aspekty związane z wykładnią systemową przepisów ustaw tworzących prawny model opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie rozpatrującym powyższą skargę kasacyjną w pełni podziela jasne i wnikliwe wywody Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego, prowadzone w oparciu o przepisy ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r., Nr 45,poz.391 ze zm.) obowiązującej w dacie podejmowania uchwały i w oparciu o przepisy ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135), w których świetle przedmiotowa uchwała Rady Powiatu Świdnickiego musi być uznana za niezgodną z prawem. W stanie prawnym w dacie podejmowania uchwały nr XVIII/165/2004 brak było podstaw do jej podjęcia a tym samym zarzut odnoszący się do art. 7 Konstytucji RP nie jest usprawiedliwiony. Wskazane przepisy: art.6 i art. 38 ust.5 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o z.o.z. (Dz. U. Nr 91,poz.408 ze zm.), wbrew twierdzeniom Rady Powiatu ,nie dają podstaw prawnych do pobierania – w drodze umów cywilnych -opłat od osób ubezpieczonych, za świadczenia finansowane ze środków publicznych. Przepisy art. 6 mają charakter ogólny, odnoszą się do wszystkich zakładów, także niepublicznych, udzielających świadczeń zdrowotnych na różnych podstawach: bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej. W żaden sposób nie można z powołanego przepisu wywodzić prawa do wprowadzenia – na zasadach cywilnoprawnych - odpłatności za świadczenia zdrowotne, objęte ubezpieczeniem, dla osób ubezpieczonych.

Nie można także w ocenie legalności uchwały pomijać przepis art. 38 ust.5 ustawy o z.o.z. o jasnej treści. Przepisu powyższego nie naruszył Sąd, sformułowany w nim zakaz narusza natomiast przedmiotowa uchwała. Możliwość odpłatnego, na podstawie umowy cywilnoprawnej, przyśpieszenia udzielenia świadczeń zdrowotnych , dotyczy przecież wszystkich pacjentów i świadczeń a zatem także tych osób, które opłacają składki na ubezpieczenie zdrowotne i są do takich świadczeń uprawnione. Tłumaczenia, że nie chodzi o świadczenia opłacane ze środków publicznych ale o świadczenia udzielane odpłatnie w oparciu o umowy cywilne, muszą być uznane za próbę obejścia prawa i za naruszenie zasady równego prawa do świadczeń objętych zakresem ubezpieczeń zdrowotnych, udzielanych osobom opłacającym składki. Jeśli od uiszczenia opłat wynikających z umowy cywilnoprawnej zależy przyśpieszenie udzielenia świadczenia zdrowotnego osobom ubezpieczonym, świadczenia objętego ubezpieczeniem zdrowotnym, to zasada równego dostępu do świadczeń zostaje naruszona.

Nie jest zasadny także zarzut naruszenia art. 54 ust.1 pkt 1 ustawy o z.o.z. Sąd nie kwestionował możliwości uzyskiwania środków finansowych m.in. z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, zakwestionował natomiast - zasadnie - uznanie powołanego przepisu, generalnie regulującego możliwości pozyskiwania środków finansowych przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, w tym także z umów cywilnoprawnych, za podstawę wprowadzenia dodatkowego kryterium udzielania odpłatnie, w krótszym terminie, osobom ubezpieczonym świadczeń, objętych zakresem ubezpieczenia zdrowotnego. Powołany przepis nie może być rozumiany w sposób prowadzący do naruszenia powołanych przepisów konstytucyjnych i zasad finansowania świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Nie jest zasadny także zarzut skargi kasacyjnej odnoszący się do naruszenia art. 2 i art.47 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia poprzez uznanie, że przedmiotowa uchwała narusza korzystanie ubezpieczonych ze świadczeń zdrowotnych w niej przewidzianych. To zaskarżona przez Wojewodę Dolnośląskiego uchwała w istocie narusza powołane przepisy poprzez wprowadzenie dodatkowej formy cywilnoprawnej odpłatności za świadczenia na rzecz pacjentów (w tym także osób ubezpieczonych) objęte zakresem ubezpieczeń zdrowotnych.

Z uwagi na powyższe, skarga kasacyjna nie miała usprawiedliwionych podstaw i nie mogła być uwzględniona, a w tej sytuacji na mocy art. 184 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.) należało orzec jak w sentencji.