Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Maria Zawadzka Sędziowie: Sędzia WSA Renata Czeluśniak Sędzia WSA Hanna Knysiak-Sudyka (spr.) po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 27 czerwca 2022 r. sprawy ze skargi E. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2021 r. nr 594/06/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia; 2. umarza postępowanie administracyjne.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia 13 grudnia 2021 r. wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; zwanej dalej "ustawą") oraz na podstawie art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz.U. 2021 r., poz. 735 ze zm.; zwanej dalej "k.p.a.") po przeprowadzeniu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącą E. S. kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ustalił:

1. obowiązek poniesienia przez skarżącą kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych jej w dniach 3, 9, 19, 25 stycznia 2017 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w wysokości: 655,25 zł;

2. obowiązek zapłaty ww. kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia niniejszej decyzji, na rachunek bankowy OW NFZ .

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w Warszawie przed wszczęciem postępowania administracyjnego, w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego, na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, w którym gromadzone są elektroniczne dane o zgłoszeniach do ubezpieczenia zdrowotnego, przekazywane przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, stwierdził, że skarżąca we wskazanych w opisanej wyżej decyzji dniach nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo braku tego prawa, świadczenia te zostały jej udzielone, a Narodowy Fundusz Zdrowia poniósł koszty udzielenia tych świadczeń.

Organ przedstawił szczegółowy wykaz udzielonych świadczeń, terminów ich udzielenia oraz koszt poniesiony przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

We wskazanym powyżej okresie nie potwierdzono również posiadania przez skarżącą prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 54 ustawy, tj. potwierdzonego decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, ani też uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Świadczenia wskazane w powyższej tabeli zostały udzielone w wyniku złożenia oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.

Pismem z dnia 11 sierpnia 2021 r. organ zawiadomił skarżącą, zgodnie z art. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu postępowania administracyjnego z urzędu oraz o możliwości złożenia wyjaśnień oraz dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w wyżej wskazanym okresie, w którym stwierdzono brak tegoż prawa.

W ww. piśmie przekazano ponadto informację o możliwości dokonania - na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy, obowiązującego od dnia 12 stycznia 2017 r. - wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

Powyższe pismo zostało skutecznie doręczone. W odpowiedzi na zawiadomienie o wszczęciu postępowania skarżąca przesłała wyjaśnienia, że w okresie którego dotyczy postępowanie studiowała oraz pracowała na umowę zlecenia. Do pisma zostały załączone:

- decyzja Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej z dnia 6 kwietnia 2017 r. o skreśleniu skarżącej z listy studentów z dniem 6 kwietnia 2017 r. Skarżąca była studentką pierwszego semestru w roku akademickim 2016/2017;

- umowa zlecenia z dnia 1 grudnia 2016 r., zawarta na okres od 1 grudnia 2016 r. do 31 grudnia 2016 r.;

- umowa zlecenia z dnia 1 stycznia 2017 r., zawarta na okres od 1 stycznia 2017 r. do 15 stycznia 2017 r.;

- rachunki do umów zlecenia, opatrzone datami: 10 grudnia 2016 r., 10 stycznia 2017 r., 10 lutego 2017 r.

Skarżąca w okresie, gdy posiadała status studenta, wykonując umowy zlecenia nie podlegała obowiązkowi zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z tego tytułu.

Organ powołał treść art. 6 ust. 1 pkt 4 i ust. 4 oraz art. 74 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r. poz. 423) i wskazał, że Prezes NFZ zawiadomił skarżącą o zakończeniu postępowania dowodowego oraz przysługującym jej, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. W zawiadomieniu tym poinformował również o powyższych regulacjach dotyczących umów zlecenia dla studentów. Pismo zostało skutecznie doręczone. Skarżąca nie skorzystała z przysługującego uprawnienia.

W Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego, nie potwierdzono uprawnień skarżącej do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Skarżąca po wyrejestrowaniu z ubezpieczenia zdrowotnego w dniu 21 października 2016 r., z tytułu zgłoszenia jako pracownik (umowa o pracę), została ponownie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od dnia 27 stycznia 2017 r., jako osoba bezrobotna. Zatem w dniach udzielenia świadczeń wskazanych w powyższej tabeli skarżąca nie posiadała zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ podniósł, że na podstawie zebranego materiału dowodowego oraz dokonanych ustaleń stwierdzono, że skarżąca w celu skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej złożyła pisemne oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zgodnie z art. 50 ust. 6 ustawy, pomimo że w dniach, w których udzielano świadczeń, tego prawa nie posiadała oraz powołał treść art. 50 ust. 18 i ust. 19 ustawy.

Do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na powyższą decyzję wpłynęła skarga skarżącej E. S. Skarżąca podniosła, że w okresie udzielenia świadczeń, tj. od 21 października 2016 r. do 26 stycznia 2017 r. posiadała status studenta, ale nie została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny. W dniu 4 stycznia 2022 r. jej mama M. S. złożyła wniosek do UP z prośbą o objęcie skarżącej ubezpieczeniem zdrowotnym. W tym czasie skarżąca pracowała też na umowę zlecenie, ale nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, ponieważ miała status studenta.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Stosownie natomiast do art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2021 r., poz. 137) oraz art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn.: Dz. U. z 2022 r., poz. 329, ze zm.; dalej powoływanej jako "p.p.s.a.") sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem stosując środki określone w ustawie.

W myśl art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b), inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c); 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 k.p.a. lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. W razie nieuwzględnienia skargi w całości albo w części sąd oddala skargę odpowiednio w całości albo w części (art. 151 p.p.s.a.).

Z przepisów tych wynika, że sądy administracyjne co do zasady nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi w dacie jego podjęcia przepisami prawa materialnego, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogło mieć ono istotny wpływ na wynik sprawy. Jednocześnie, zgodnie z 134 p.p.s.a., sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną.

Przeprowadzona przez sąd w niniejszej sprawie kontrola według powyższych kryteriów wykazała, że zaskarżona decyzja została podjęta z naruszeniem przepisów prawa materialnego oraz procesowego w stopniu obligującym sąd do wyeliminowania jej z obrotu prawnego.

Zgodnie z art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285; powoływanej dalej jako "u.ś.o.z.") świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Zgodnie z art. 50 ust. 18 ustawy koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Art. 50 ust. 20 ustawy stanowi, że nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

W rozpoznawanej sprawie istotą sporu jest zasadność zobowiązania skarżącej do poniesienia powyższych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Według organu administracji skarżąca w dniach, w których udzielono mu świadczeń, nie była osobą ubezpieczoną. Skarżąca natomiast podnosi, że posiadała status studenta, w związku z czym podlegała ubezpieczeniu.

Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 u.ś.o.z., w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:

1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo

1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo

2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6,

- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.

Jednakże w myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Z kolei zgodnie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu.

W sprawie bezspornym jest, że w dniach 3, 9, 19, 25 stycznia 2017 r. skarżącej zostały udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, o wartości łącznie 655,25 zł. Świadczenia te zostały udzielone po złożeniu przez skarżącą oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jak wynika z akt sprawy w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca nie ukończyła 26 roku życia – miała 21 lat. W okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej była studentką Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej. W dniu z dnia 6 kwietnia 2017 r. została podjęta decyzja o skreśleniu skarżącej z listy studentów z dniem 6 kwietnia 2017 r. (decyzja Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej z dnia 6 kwietnia 2017 r.; k. 25 akt administracyjnych). Należy zaznaczyć, że dziecko osoby ubezpieczonej uczące się do 26 roku życia podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica. Zgłoszenia takiego dokonuje się u płatnika składek i wystarczające jest, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Oznacza to, że rodzice dziecka (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 67 ust. 5 u.ś.o.z. prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły studia lub szkołę doktorską wygasa po upływie 4 miesięcy od ich ukończenia albo skreślenia z listy studentów lub listy doktorantów. W tej sytuacji w dniach 3, 9, 19, 25 stycznia 2017 r. skarżąca posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zdaniem sądu powyższe okoliczności wskazują na to, że w dacie składania oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca istotnie mogła być przekonana, że przysługuje jej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Organ administracji nie rozważył jednak w ogóle możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., który przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Zarówno w orzecznictwie, jak i w nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania" (por. wyrok NSA z 26 października 2021 r., II GSK 1828/21). Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Ponadto w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (por. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Nie są to jednak jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (por. wyroki NSA z: 26 października 2021 r., II GSK 1828/21; 12 grudnia 2019 r., II GSK 1001/19; z 11 stycznia 2022 r., II GSK 1780/21).

W rozpoznawanej sprawie organ administracji w postępowaniu poprzedzającym wydanie zaskarżonej decyzji nie rozważył i nie podjął żadnych czynności celem ustalenia, czy skarżąca w dacie składania oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej pozostawała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, o ile prawo to jej rzeczywiście nie przysługiwało i nie zachodziła podstawa do odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. określona w art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ administracji nie pouczył skarżącej o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.

Reasumując sąd uznał, że organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń skarżąca nie została objęty ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy. Organ administracji przyjmując, że skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym, nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Należy również podnieść, że zgodnie jednak z obowiązującym od 1 stycznia 2013 r. art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Powołany przepis określa maksymalny termin, do którego w ogóle może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.

Skoro zatem udzielono skarżącej świadczeń w dniach 3, 9, 19, 25 stycznia 2017 r., to w dniu dzisiejszym (27 czerwca 2022 r.) nie jest już prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy w odniesieniu do świadczeń udzielonych w tym dniu. Powołany wyżej art. 50 ust. 20 ustawy przewiduje bowiem ustawowy brak prawa do ustalenia przez organ obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która nie posiadała w momencie udzielania jej świadczenia prawa do takich świadczeń finansowanych ze środków publicznych po upływie pięciu lat od ich udzielenia. Oznacza to, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ma kalendarzowe pięć lat, aby zebrać niezbędne dokumenty i przeprowadzić postępowanie administracyjne w celu wydania decyzji obciążającej pacjenta kosztami udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Sąd stwierdził zatem, że w odniesieniu do wyżej wskazanego świadczenia w niniejszej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego. Zgodnie z art. 145 § 3 p.p.s.a. w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 i 2, sąd stwierdzając podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego, umarza jednocześnie to postępowanie. W orzecznictwie (por. wyrok WSA w Poznaniu z 20 lutego 2020 r., I SA/Po 961/19 i podane tam orzeczenia, CBOSA) wskazuje się, że umorzenie postępowania nie zależy od woli sądu, lecz od stwierdzenia istnienia obiektywnej przyczyny bezprzedmiotowości postępowania administracyjnego. Taką przyczyną jest niemożność wydania decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu 5-letniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. Sąd skorzystał więc z uprawnienia umorzenia postępowania administracyjnego, aby zakończyć postępowanie administracyjne prowadzone wobec skarżącej, gdyż nastąpił upływ terminu przedawnienia.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję (punkt 1 sentencji wyroku) i umorzył postępowanie administracyjne na podstawie art. 145 § 3 p.p.s.a. (punkt 2 wyroku).