Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA - Anna Moskała Sędzia WSA - Bogumiła Kalinowska (sprawozdawca) Asesor WSA - Anetta Chołuj Protokolant - Monika Mikołajczyk po rozpoznaniu w dniu 21 lutego 2005r. na rozprawie sprawy ze skargi Wojewody Dolnośląskiego na uchwałę Rady Powiatu Świdnickiego z dnia 17 czerwca 2004r. nr XVIII/165/2004 w przedmiocie zatwierdzenia zmian w statucie Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy I. stwierdza nieważność zaskarżonej uchwały; II. oddala wniosek skarżącego o zasądzenie kosztów postępowania; III. określa , że zaskarżona uchwała nie może być wykonana.

Wojewoda Dolnośląski wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu na uchwałę Rady Powiatu Świdnickiego z dnia 17 czerwca 2004 r. Nr XVIII/165/2004 w sprawie zatwierdzenia zmian w Statucie Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy - domagając się stwierdzenia jej nieważności z powodu istotnego naruszenia art.7 i 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. z l nr 78, poz. 483 ), art. 33 ust. l ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz. U. z 1991 r., Nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz artykułów 2, 10 ust. 2 i 47 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. z 2003 r., Nr 45, poz. 291 ze zm.).

W toku postępowania nadzorczego organ nadzoru ustalił, że mocą § l pkt 1) przedmiotowej uchwały wprowadzono możliwość udzielania przez Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Świdnicy odpłatnych świadczeń zdrowotnych na podstawie dobrowolnych deklaracji pacjentów na zasadach określonych w Regulaminie Porządkowym SP ZOZ w Świdnicy. Zgodnie z uzasadnieniem uchwały, a także projektem tzw. instrukcji w sprawie umieszczania pacjenta w "Księdze oczekujących na przyjęcie do szpitala" oraz o dobrowolnych płatnych świadczeniach medycznych - pacjent po zgłoszeniu się do oddziału szpitalnego będzie mógł skorzystać z odpłatnego świadczenia poza kolejnością, jeżeli zostaną spełnione następujące warunki:

- pacjent zawrze ze szpitalem dobrowolną umowę w sprawie wykonania odpłatnego świadczenia zdrowotnego;

- pacjent złoży oświadczenie, że nie będzie zgłaszał roszczeń wobec SP ZOZ oraz Narodowego Funduszu Zdrowia;

- pacjent przed zabiegiem lub wykonaniem badania wpłaci na kwitariusz SP ZOZ należną kwotę za wykonaną usługę zgodnie z Cennikiem Usług Medycznych SP ZOZ.

Wprowadzenie przez Radę Powiatu powyższych warunków udzielania świadczeń medycznych zdaniem organu nadzoru w istotny sposób narusza art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowiący, że "Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa." W myśl bowiem przytoczonej normy konstytucyjnej warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określa się li tylko w akcie rangi ustawowej, gwarantując obywatelom także i dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej, która ma być finansowana ze środków publicznych. Określenie na drodze innej niż ustawa warunków udzielania świadczeń opieki zdrowotnej jest nie do pogodzenia z treścią przywołanego art. 68 Konstytucji.

Stwierdzając dalej, że na mocy zaskarżonej uchwały Rada Powiatu w Świdnicy wprowadziła odpłatność za usługi medyczne świadczone na rzecz pacjentów – organ nadzoru wywodził, iż pojęcie pacjenta nie zostało zdefiniowane przez polskie prawo, jednakże analiza art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej, a także rozdziału la) ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej, zatytułowanego "Prawa pacjenta" udziela pewnych wskazówek w tym zakresie. Pacjentem jest każdy uprawniony do ochrony zdrowia, niezależnie na tytuł prawny świadczenia w danym przypadku.

Z powyższego wynika, że pacjentem na pewno jest także i ubezpieczony, który w razie ziszczenia się ryzyka niezdrowia korzysta ze świadczenia zdrowotnego. W związku z tym wprowadzenie odpłatności za świadczenia zdrowotne na podstawie dobrowolnych deklaracji pacjentów obejmuje swoim zakresem wprowadzenie odpłatności od ubezpieczonych, a to godzi w istotę ubezpieczenia zdrowotnego i narusza art. 64 Konstytucji, art. 33 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, a także art. 2 i 47 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ. Kluczowymi aktami prawnymi, które w założeniach mają dopełniać i realizować przytoczone wyżej prawo do opieki zdrowotnej są: ustawa o zakładach opieki zdrowotnej oraz ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia. W ustawie o zakładach opieki zdrowotnej reguluje się m.in. ustrój podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, warunki udzielania świadczeń zdrowotnych oraz stosunki pomiędzy świadczeniodawcami a pacjentami. Z kolei w ustawie o ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia określa się zasady, warunki, zakres powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego, składkę na ubezpieczenie zdrowotne, zakreśla się krąg podmiotów podlegających ubezpieczeniu, określa się prawa i obowiązki ubezpieczonych. W przepisie art. 33 ust. l ustawy o zakładach opieki zdrowotnej wskazano na to jakim podmiotom i na jakich warunkach publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych określając, iż publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Ustawodawca dokonuje rozróżnienia dwóch rodzajów podmiotów, korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej - wymieniając ubezpieczonych i inne osoby. O ile inne osoby są uprawnione do świadczeń na podstawie odrębnych przepisów nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością, o tyle ubezpieczeni są uprawnieni do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Powyższy przepis daje możliwość pobierania opłat od innych osób, ale w żadnym razie od ubezpieczonych i przewiduje tylko jedno źródło finansowania świadczeń im udzielanych - są to środki publiczne.

Podając następnie, że granice, warunki i zakres ubezpieczenia zdrowotnego określa ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym z Narodowego Funduszu Zdrowia oraz odwołując się do treści art. 2 i 10 ust. 2 tej ustawy organ nadzoru argumentował, że ubezpieczenie zdrowotne jest swoistym trójstronnym stosunkiem prawnym łączącym ubezpieczonego, Narodowy Fundusz Zdrowia i świadczeniodawcę. W ramach tego stosunku ubezpieczony opłaca comiesięczną składkę na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w art. 21 ustawy o NFZ, a w zamian korzysta ze świadczenia wzajemnego, to jest gwarancji, iż w razie ziszczenia się ryzyka niezdrowia nastąpi realizacja świadczenia zdrowotnego bez żadnych dodatkowych opłat. Wskazując na poglądy wyrażone w orzecznictwie i literaturze podniesiono, że łączący ubezpieczonego i świadczeniodawcę (zakład opieki zdrowotnej) stosunek opieki zdrowotnej - w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego - ma charakter zobowiązania. Jest to zobowiązanie pozaumowne, które jest zdeterminowane istnieniem stosunku powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz umownego stosunku między Narodowym Funduszem Zdrowia i świadczeniodawcą w przedmiocie udzielania świadczeń zdrowotnych. Jednakże uchwała Rady Powiatu godzi w istotę i sens instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym w sposób istotny narusza art. 2 i 10 ust. 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ, uzależniając uzyskanie przez ubezpieczonego świadczeń zdrowotnych od uiszczenia opłaty w sytuacji, gdy świadczenia zdrowotne w ramach ubezpieczenia zdrowotnego są bezpłatne, co wynika a contrario z art. 47 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w NFZ, który stanowi, że:

"Ubezpieczeni mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń zdrowotnych mających na celu zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, z wyłączeniem:

1) świadczeń, których sposób finansowania określają odrębne przepisy, w tym świadczeń służby medycyny pracy;

2) orzeczeń o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz innych orzeczeń i zaświadczeń lekarskich wydawanych na życzenie ubezpieczonego, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją niezdolnością do pracy określoną w przepisach o ubezpieczeniu społecznym i ubezpieczeniu społecznym rolników, kontynuowaniem nauki, w tym w placówkach, o których mowa w art. 9 ust. l pkt 16 i 17, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego;

3) świadczeń zdrowotnych w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach uzdrowiskowych niezwiązanych z bezpośrednią przyczyną skierowania ubezpieczonego na leczenie uzdrowiskowe;

4) świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii innych niż określone w ustawie;

5) szczepień ochronnych, z zastrzeżeniem ust. 3;

6) ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków własnych ubezpieczonego;

7) świadczeń zdrowotnych finansowanych z budżetu państwa. "

Cytowany przepis – jak przekonywał organ nadzoru – ma postać katalogu zamkniętego, w którym zamieszcza się te świadczenia zdrowotne, które są odpłatne. Wszystkie inne świadczenia zdrowotne są z woli ustawodawcy bezpłatne. W odniesieniu do leczenia szpitalnego kluczową rolę odgrywa art. 47 pkt 6 oraz akt wykonawczy do tego przepisu - rozporządzenie w sprawie wykazu ponadstandardowych świadczeń zdrowotnych. Skoro przywołany przepis stanowi, że ponadstandardowe świadczenia zdrowotne są finansowane ze środków własnych ubezpieczonego, a akt wykonawczy wymienia je enumeratywnie, to tym samym wprowadza się zasadę, że wszystko to co mieści się w zakresie standardowych świadczeń zdrowotnych jest bezpłatne. W powyższym przepisie ustawodawca dopuścił odpłatność za niektóre świadczenia zdrowotne ze względu na rodzaj tych świadczeń m.in. zważywszy na to, czy zaliczają się one do ponadstandardowych, czy też nie. Jest to jedyne kryterium, jakim posługuje się ustawodawca wprowadzając wyjątki od zasady bezpłatności świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Tymczasem Rada Powiatu wprowadziła inne kryterium. W myśl uchwały pacjent stanie przed wyborem - albo zostanie wpisany do księgi oczekujących na bezpłatne świadczenie zdrowotne, albo zgodzi się na odpłatność i otrzyma takie samo świadczenie, jednakże bez oczekiwania. Wynika z tego, że w istocie rzeczy przedmiotem opłat nie jest świadczenie, lecz szybkość jego uzyskania. To kryterium nie występuje w ustawie o NFZ, co w ocenie organu nadzoru nosi znamiona działania bez podstawy prawnej stanowiąc istotne naruszenie art. 7 Konstytucji, w myśl której organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa. Zaskarżona uchwała łamie także sformułowaną w art. 68 ust. 2 Konstytucji konstytucyjną zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń opieki zdrowotnej niezależnie od sytuacji materialnej, gdyż w myśl uchwały Rady Powiatu pacjent będzie mógł wybrać pomiędzy oczekiwaniem na bezpłatne świadczenie zdrowotne, a odpłatnym, ale niezwłocznym świadczeniem zdrowotnym. Jest rzeczą oczywistą i bezsporną, że faktyczny dostęp do świadczenia odpłatnego będą mieli przede wszystkim pacjenci zamożni, zaś pacjenci ubożsi będą tego dostępu pozbawieni. Oznacza to faktyczne uzależnienie dostępu do przedmiotowych świadczeń od sytuacji materialnej pacjenta, a tym samym - naruszenie art. 68 ust. 2 Konstytucji.

W końcowej części swych wywodów Wojewoda Dolnośląski zauważył , że zgodnie z § l pkt 2) uchwały krąg podmiotów, od których SP ZOZ w Świdnicy może uzyskiwać środki finansowe w ramach odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie zawartego kontraktu rozszerza się o "osoby fizyczne na zasadach określonych w Regulaminie Porządkowym SP ZOZ w Świdnicy". Tymi osobami fizycznymi są więc pacjenci, o których mowa w § l pkt 1) uchwały. Skoro § l pkt 2) uchwały stanowi konsekwencję podjęcia § l pkt 1) uchwały i nie ma charakteru samoistnego, w związku z tym stwierdzenie nieważności § l pkt 1) zdaniem organu nadzoru powinno skutkować również nieważnością w stosunku do § 1 pkt 2) uchwały.

W odpowiedzi strona przeciwna wniosła o oddalenie skargi wskazując, że podstawą prawną podjęcia uchwały będącej przedmiotem skargi są artykuły 6 ust. l i 54 ust. l pkt l ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Strona przeciwna dowodziła, że przepis art. 6 tej ustawy w brzmieniu – "zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej" - nie budzi żadnych wątpliwości i oznacza, że ustawodawca już w przepisach stanowiących podstawę działania systemu opieki zdrowotnej dopuścił możliwość zawierania pomiędzy zakładem opieki zdrowotnej a pacjentem umów o świadczenia zdrowotne. Możliwość ta znajduje potwierdzenie w art. 353(1) Kodeksu cywilnego ustalającym zasadę swobody umów. Również art. 54 ust. l pkt l stanowiący, iż samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej - ustala źródła finansowania działalności samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej, a takim jest SP ZOZ w Świdnicy. Jedną z możliwości pozyskiwania środków finansowych jest udzielanie, na podstawie zawartej umowy, odpłatnych świadczeń zdrowotnych. Oba przepisy dopuszczają zatem możliwość zawierania odpłatnych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, dając sposobność do finansowania świadczeń zdrowotnych poza systemem środków publicznych określonych ustawą o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Starostwo Powiatowe w celu wyeliminowania wątpliwości związanych z uchwałą już w fazie jej przygotowania wystąpiło do Wydziału Prawa i Nadzoru Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego we Wrocławiu z prośbą o wstępne zaopiniowanie i uzyskało odpowiedź, że do projektu uchwały będącej przedmiotem skargi nie zgłasza się zastrzeżeń zważywszy na możliwość udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przewidzianą w art. 54 ust. l pkt l ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Nie zgadzając się z argumentacją organu nadzoru w kontekście zarzutu naruszenia norm konstytucyjnych podkreślono, że uchwała Rady Powiatu nie narusza reguły równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Przede wszystkim dlatego, że regulacje w niej zawarte nie dotyczą środków publicznych. Uchwała ustanawia inne od środków publicznych ( składek odprowadzanych do NFZ ) źródło finansowania świadczeń zdrowotnych zgodnie z przywołanymi wcześniej przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Równość dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych zostaje zachowana. Wobec niewystarczających środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia owa równość w dostępie do świadczeń jest równością iluzoryczną sprowadzającą się do "równości" w oczekiwaniu na świadczenie. Art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowi jedynie gwarancję właściwego wykorzystania środków publicznych przeznaczonych na opiekę zdrowotną , nie przesądzając o tym, że środki publiczne są jedynym źródłem jej finansowania. Brzmienie ust. l tego artykułu wskazuje, że prawo do ochrony zdrowia przysługujące każdemu, może być realizowane w każdy dozwolony prawem sposób, a więc także w trybie umowy cywilnoprawnej. Przyjęta przez organ nadzoru teza stanowi w istocie ograniczenie prawa do ochrony zdrowia.

Nie podzielając w dalszej części zarzutów odnośnie uchybienia treści art. 33 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej wskazano, iż Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Świdnicy udziela świadczeń zgodnie z jego brzmieniem, a uchwała nie eliminując tego przepisu wprowadza możliwość zawarcia umowy zgodnie z wolą pacjenta, ponadto art. 33 ustawy precyzuje zasady udzielania świadczeń zdrowotnych opłacanych jedynie ze środków publicznych. Podobnie uzasadnienie organu nadzoru obejmujące naruszenie przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia nie znajduje potwierdzenia w treści uchwały. Uzyskanie świadczenia nie jest uzależnione od uiszczenia opłaty. Uchwała daje możliwość szybszego jego wykonania, a nie wykonania w ogóle. Powoływanie się na przepisy tej ustawy w świetle wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. jest nieprzekonywujące w ocenie strony przeciwnej. Uchwała Rady Powiatu w Świdnicy w sprawie zatwierdzenia zmian w Statucie Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Świdnicy podjęta została w oparciu o obowiązujące przepisy stwarza nową możliwość finansowania świadczeń zdrowotnych przy uwzględnieniu zasady swobody w podejmowaniu decyzji w tym zakresie. Art. 68 ust. l Konstytucji stanowi fundament prawa do ochrony zdrowia, a jedną z możliwości jego realizacji jest możliwość zawarcia umowy o wykonanie świadczenia zdrowotnego. Nie bez znaczenia jest fakt, że uchwała pozwala na efektywne wykorzystanie sprzętu medycznego, zakupionego przecież za środki publiczne oraz pełne wykorzystanie fachowej kadry medycznej opłacanej także ze środków publicznych. Ponadto w konsekwencji skróceniu ulega czas oczekiwania na wykonanie świadczenia dla pozostałych pacjentów.

Z ostrożności procesowej strona przeciwna podniosła także zarzut naruszenia przez organ nadzoru art. 52 ust. 4 ustawy o postępowaniu przed sądami administracyjnymi poprzez niedopełnienie obowiązku wezwania Rady Powiatu do usunięcia naruszenia prawa.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Po myśli art. 3 § 1 i § 2 pkt 5 i 6 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz.1270 ze zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie, przy czym kontrola ta obejmuje orzekanie w sprawach skarg na akty prawa miejscowego oraz inne akty podejmowane w sprawach z zakresu administracji publicznej organów jednostek samorządu terytorialnego. Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153 poz. 1269) kontrola sądowoadministracyjna sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zgodnie z brzmieniem art.134 § 1 sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną postawą prawną.

Cytowana ustawa Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi nie wprowadza innych kryteriów poza zgodnością z przepisami prawa podjętej uchwały lub aktu , o których mowa w treści art. 3 § 1 i § 2 pkt 5 i 6. W świetle art. 147 § 1 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi sąd uwzględniając skargę na taką uchwałę lub akt stwierdza ich nieważność w całości lub części albo stwierdza, że zostały wydane z naruszeniem prawa, jeżeli przepis szczególny wyłącza stwierdzenie ich nieważności. Wprowadzając sankcję nieważności jako następstwa naruszenia przepisu prawa ustawodawca nie określił rodzaju naruszenia prawa. W orzecznictwie sądowym przyjmuje się jednak, że podstawę do stwierdzenia nieważności uchwały stanowią takie naruszenia prawa , które mieszczą się w kategorii rażących naruszeń np. w razie podjęcia uchwały przez organ niewłaściwy, braku podstawy prawnej do podjęcia uchwały określonej treści, niewłaściwego zastosowania przepisu prawnego będącego podstawą podjęcia uchwały, naruszenia procedury jej uchwalania.

Przedmiotem zaskarżonej uchwały Rady Powiatu Świdnickiego podjętej na podstawie art. 12 pkt 11 ustawy z dnia 5 czerwca 1998r. o samorządzie powiatowym ( Dz. U. Nr 142 , poz. 1592 ze zm. ) i art. 39 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm. ) jest zatwierdzenie wprowadzonych zmian w statucie Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej uchwalonych przez Radę Społeczną, umożliwiających pobieranie opłat za udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie dobrowolnych deklaracji pacjentów na zasadach określonych w regulaminie porządkowym SP ZOZ w Świdnicy. Poza sporem pozostaje, iż zmiany te dotycząc "pacjentów", jak zapisano w uchwale - w szczególności odnoszą się do osób ubezpieczonych oferując im odpłatnie, na ich wniosek i po zawarciu umowy cywilnoprawnej, świadczenia zdrowotne poza kolejnością związaną z wyczerpaniem limitu tych świadczeń w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez SP ZOZ w Świdnicy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Badając legalność zaskarżonej uchwały należy zauważyć, iż zgodnie z art. 7 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa. Działania zatem jednostek samorządu lokalnego muszą być oparte na podstawie prawnej, przy czym zakres tych działań i kompetencji organów jednostek samorządowych wyznaczają ustawy. Generalnie ujmując, na mocy przede wszystkim wspomnianej normy konstytucyjnej oraz art. 94 Konstytucji w orzecznictwie i literaturze zgodnie przyjmuje się, iż akty prawa miejscowego jak i inne akty organów jednostek samorządu terytorialnego muszą pozostawać w granicach upoważnienia ustawowego i co do zasady mają charakter wykonawczy w stosunku do ustaw, nie mogą także regulować spraw należących do materii ustawowej. Kompetencja jednostki samorządu terytorialnego do podjęcia uchwały w zakresie danej regulacji winna wyraźnie wynikać z przepisu rangi ustawowej, nie może być domniemywana ani wywodzona z norm o ogólnym charakterze nie przewidujących wprost upoważnienia do działania.

Powyższe zasady znajdują odzwierciedlenie w unormowaniach ustawy o samorządzie powiatowym, między innymi w powołanym za podstawę prawną zaskarżonej uchwały artykule 12 pkt 11, w którym stanowi się, że do wyłącznej właściwości rady powiatu należy podejmowanie uchwał w innych sprawach - niż wymienione w pkt od 1 do 10a) – zastrzeżonych ustawami do kompetencji rady powiatu. Na mocy art. 39 ust. 2 i 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej statut lub zmiany w statucie publicznego zakładu opieki zdrowotnej, uchwalone przez radę społeczną zakładu, przedkłada się do zatwierdzenia organowi, który utworzył zakład, co w okolicznościach niniejszej sprawy odnosi się do Rady Powiatu Świdnickiego. W świetle art. 11 ust. 1 i 2 ustawy o zakładach opieki zrowotnej statut publicznego zakładu opieki zdrowotnej określa ustrój zakładu oraz inne sprawy dotyczące jego funkcjonowania, nie uregulowane w ustawie, w szczególności określa nazwę, cele i zadania zakładu, siedzibę i obszar działania, rodzaje i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, organy zakładu i strukturę organizacyjną, formę gospodarki finansowej.

Wprawdzie rada powiatu ma zatem delegację do zatwierdzania zmian w statucie publicznego zakładu opieki zdrowotnej, który utworzyła stosownie do art. 8 ust. 1 pkt 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w związku z art. 12 pkt 8i) ustawy o samorządzie powiatowym, lecz zakres tych zmian musi niewątpliwie wynikać ze szczegółowego upoważnienia ustawowego do ich wprowadzenia w omawianym trybie. Tymczasem, jak słusznie zarzucił organ nadzoru, nie można dopatrzyć się w obowiązujących regulacjach prawnych kompetencji do wprowadzenia przez jednostki samorządu terytorialnego odpłatności z tytułu realizacji poza kolejnością i limitem świadczeń zdrowotnych przysługującym osobom uiszczającym składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne. Przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji zawiera w tej mierze jasno sformułowaną normę, zgodnie z którą warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych określa ustawa. Podzielając w pełni argumentację organu nadzoru, iż zastrzeżono omawianą materię do regulacji wyłącznie w akcie rangi ustawowej należy również zaznaczyć - wbrew wywodom strony przeciwnej, że funkcjonujące w dacie podjęcia zaskarżonej uchwały oraz w dacie ogłoszenia wyroku ustawowe akty prawne normujące system opieki zdrowotnej nie przewidują jakiejkolwiek delegacji do stanowienia przez jednostki samorządu terytorialnego norm o charakterze lokalnym umożliwiającym wprowadzenie przedmiotowych opłat, a tym samym ustanawiających odrębny od określonego ustawowo tryb finansowania świadczeń zdrowotnych – oparty na umowach cywilnoprawnych. Ramy wyznaczone normą konstytucyjną wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji zostały wyczerpująco ukształtowane – w aktualnym stanie prawnym począwszy od 1 października 2004 r. – w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, opublikowanej w Dz. U. Nr 210 pod poz. 2135, a uprzednio - w ustawie z 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia ( Dz. U. z 2003r. Nr 45, poz. 391 ze zm.), która utraciła moc z datą 1 października 2004 r. na podstawie art. 251 powołanej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. Mimo zmiany stanu prawnego w tym zakresie nie nastąpiła zmiana systemu opieki zdrowotnej, tzn. nie zrezygnowano z dotychczasowego modelu finansowania przedmiotowych świadczeń ze środków publicznych udzielanych osobom uiszczających składki z tytułu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. System powszechnej opieki zdrowotnej i udzielanych w jej ramach świadczeń opiera się na ustawowo uregulowanych stosunkach prawnych, a nie na mocy umów cywilnoprawnych, co wprost wynika z całokształtu unormowań powołanych ustaw. Obecnie obowiązująca ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych swym zakresem przedmiotowym ( w art. 1) obejmuje warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zasady i tryb finansowania tych świadczeń oraz zasady powszechnego - obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, ustalając prawo do korzystania z przedmiotowych świadczeń, ustalając w art. 2 krąg osób uprawnionych do korzystania z tych świadczeń, za których w pierwszym rzędzie uznaje się osoby objęte powszechnym – obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Zbliżone regulacje w tej mierze zawierała uchylona ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia - między innymi określała zasady powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zasady zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych i organizację udzielania świadczeń zdrowotnych ( art.1 pkt 1 i 5), ustanawiając jednocześnie w art. 2 generalną regułę prawa osób ubezpieczonych do korzystania ze świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w tej ustawie.

Abstrahując całkowicie od unormowań obowiązującej jeszcze w dacie wniesienia przez organ nadzoru niniejszej skargi - ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz obecnie obowiązującej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - strona przeciwna wywodzi, iż za samoistną podstawę prawną dopuszczającą możliwość ustalania odpłatności za świadczenia zdrowotne na mocy umów cywilnoprawnych zawieranych z osobami ubezpieczonymi mogą być uznane przepisy artykułów 6 i 54 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Analizując art. 6 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, przepisach odrębnych lub w umowie cywilnej – zważyć trzeba, że treść przytoczonej normy prawnej nie może być interpretowana w oderwaniu od pozostałych, szczegółowych regulacji, w tym i sformułowanych w odrębnych – wymienionych wyżej aktach prawnych, albowiem ma ona tylko charakter ogólny i mieszcząc się w grupie przepisów wspólnych, jak zatytułowano Dział I tej ustawy - dotyczy publicznych, jak i niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, prowadzonych nadto w zróżnicowanych formach organizacyjnych – wymienionych w art. 2, np. jako szpitale, sanatoria, zakłady opiekuńczo-wychowawcze, przychodnie, pogotowia ratunkowe, żłobki, medyczne laboratoria diagnostyczne, udzielających świadczenia zdrowotne w różnym zakresie, o którym mowa w art. 3 ustawy oraz w stosunku do osób uprawnionych jak i nieuprawnionych do korzystania ze świadczeń finansowanych z publicznych środków. Omawiany przepis nie może być zatem odczytywany jako ustanawiający swobodę wyboru sposobu finansowania świadczenia usług medycznych – bez względu na rodzaj świadczenia zdrowotnego, osobę świadczeniobiorcy i świadczeniodawcy. Podobnie wskazywany przez stronę przeciwną przepis art. 54 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej również nie stanowi podstawy prawnej do swobodnego pobierania opłat za świadczenia zdrowotne, ponieważ odnosząc się do źródeł pozyskiwania środków finansowych przez publiczny zakład opieki zdrowotnej winien być pojmowany przy zastosowaniu wykładni systemowej – nie tylko w granicach ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, lecz także w korelacji z pozostałymi aktami prawnymi regulującymi system opieki zdrowotnej. Cytowany art. 54 ust. 1 pkt 1 nie określa bynajmniej zasad odpłatności za udzielane świadczenia zdrowotne, ani nie daje umocowania do pobierania opłat od osób ubezpieczonych, uprawnionych do bezpłatnych świadczeń z tytułu opieki zdrowotnej. Notabene przepis ten w brzmieniu -"samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy" zawiera w dalszej części zastrzeżenie – "chyba, że przepisy odrębne stanowią inaczej". Wobec tego w przypadku odmiennego uregulowania odrębnymi przepisami trybu udzielania i zasad finansowania danych świadczeń możliwość pozyskiwania środków finansowych z omawianego tytułu na mocy umów jest wyłączona. Inaczej ujmując, wprowadzenie zasady odpłatności ze środków własnych pacjenta za dane świadczenia zdrowotne w drodze umowy nie jest dopuszczalne w przypadkach, w których z mocy ustawy przewiduje się sfinansowanie tegoż świadczenia ze środków publicznych.

Argumentację strony przeciwnej wyklucza nadto treść art. 33 ust.1 oraz art. 34 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 33 ust.1 publiczny zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych osobom ubezpieczonym oraz innym osobom, uprawnionym do tych świadczeń na podstawie odrębnych przepisów, nieodpłatnie, za częściową odpłatnością lub całkowitą odpłatnością. Stosownie zaś do art. 34 ust. 1 przy ustalaniu wysokości opłaty za świadczenia zdrowotne udzielane osobom określonym w art. 33 ust. 1 stosuje się ceny urzędowe, jeżeli przepisy odrębne przewidują odpłatność za ich udzielanie. Przepis art. 34 ust. 1 niewątpliwie odnosi się do pełnego zakresu podmiotowego objętego normą ustępu 1 artykułu 33, albowiem stanowi o "osobach określonych w art. 33 ust.1" – dotyczy zatem osób ubezpieczonych i innych uprawnionych do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, o których mowa w art. 33 ust.1. Z redakcji ustępu 1 artykułu 34, w szczególności zważywszy na użyty tryb warunkowy ("jeżeli..."), wywieść należy, iż nałożenie opłat za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych osobom uprawnionym jest możliwe wyłącznie w przypadku, gdy przepisy odrębne przewidują odpłatność za ich udzielanie, a sformułowanie zawarte w dalszej części z oczywistych względów wskazuje, że przepisy odrębne w tej sytuacji winny w sposób wyraźny określać, iż dane świadczenie jest odpłatne. Przykładowo - w samej ustawie o zakładach opieki zdrowotnej odpłatność została przewidziana w art. 33 ust. 4 – w razie gdy jedyną i bezpośrednią przyczyną udzielonego świadczenia było zdarzenie spowodowane stanem nietrzeźwości osoby uprawnionej, w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia w przypadkach wymienionych w art. 47, a w aktualnie obowiązującej ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – przede wszystkim w stosunku do świadczeń opieki zdrowotnej niezakwalifikowanych jako gwarantowane, określonych w załączniku do ustawy, o czym mowa w art. 16 ust.1 pkt 2 oraz art. 17, także w sytuacji nieprzedstawienia dokumentu , o którym mowa w art. 50 ust.1 tej ustawy.

W powyższym kontekście wypada nadto zważyć na normę zawartą w art. 38 ust. 5 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którą osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej nie mogą być obciążane opłatami za ich udzielanie, nawet, gdy świadczeń zdrowotnych udziela publiczny zakład opieki zdrowotnej nie będący właściwym ze względu na obszar lub rejon działania. W ocenie Sądu przytoczony przepis zamieszczony w rozdziale 2 " Tworzenie, statut, przekształcanie i likwidacja publicznego zakładu opieki zdrowotnej" -korespondując w pełni z unormowaniami ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zaś w poprzednim stanie prawnym przed dniem 1 października 2004r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia - wprost formułuje generalny ustawowy zakaz pobierania przedmiotowych opłat od osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

Wymienione przepisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej pozostają zatem w zgodzie z kształtem rozwiązań prawnych obowiązujących na gruncie pozostałych ustaw, jako zasadę bowiem ustawodawca przyjął we wszystkich wymienionych aktach prawnych – brak odpłatności za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych dla osób uprawnionych do korzystania z nich - poza ściśle i ustawowo określonymi wyjątkami. Jednakże w żadnym z tych aktów prawnych nie ustanowiono zapisu umożliwiającego ustalanie opłat z tytułu udzielenia poza listą oczekujących świadczenia zdrowotnego osobie uprawnionej .

W przedstawionym świetle należy przyjąć, iż brak jest podstaw prawnych do wprowadzenia na mocy umowy cywilnoprawnej odpłatności za świadczenia zdrowotne finansowane ze środków publicznych, udzielane przez publiczny zakład opieki zdrowotnej osobom uprawnionym do tych świadczeń.

Niewątpliwie przewidując odpłatność z tytułu ułatwienia dostępu do korzystania ze świadczeń zdrowotnych podlegających finansowaniu ze środków publicznych, a tym samym faktycznie różnicując osoby uprawnione zależnie od posiadanych zasobów materialnych - zaskarżona uchwała łamie konstytucyjną zasadę równości wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji, zgodnie z którą obywatelom niezależnie od ich sytuacji materialnej władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Z kolei dodatkowa argumentacja Powiatu w zakresie efektywnego wykorzystania sprzętu oraz kadry medycznej, skrócenia czasu oczekiwania na wykonanie świadczenia - jakkolwiek racjonalna pod względem zasad gospodarności, czy też celowości, zwłaszcza na tle powszechnie wiadomych problemów funkcjonowania publicznej służby zdrowia – nie może być przedmiotem rozważań, gdyż działania władzy publicznej, w tym organów jednostek samorządu terytorialnego, muszą znajdować oparcie w przepisach prawa i być z nimi zgodne. Stosownie do treści art. 171 ust.1 Konstytucji działalność samorządu terytorialnego podlega nadzorowi z punktu widzenia legalności, wobec czego kryteria inne nie mogą stanowić podstawy oceny ważności podejmowanych aktów przez te jednostki.

Zaskarżona uchwała została zatem wydana bez stosownej podstawy prawnej i z naruszeniem art. 7 i 68 ust. 2 Konstytucji, art. 6, art. 33 ust.1, art. 38 ust. 5 art. 54 ust. 1 pkt 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, w dacie jej podjęcia naruszała art. 2 i art. 47 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, po zmianie stanu prawnego z dniem 1 października 2004 r. jej obowiązywanie uchybia w szczególności przepisom art. 1, 2, 16 i 17 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Nawiązując do zarzutu o nie wyczerpaniu przez organ nadzoru trybu przedskargowego, co skutkowałoby odrzuceniem skargi, wskazać wypada, że po myśli przepisu art. 90a) ustawy o samorządzie powiatowym w sprawach, o których mowa w Rozdziale 8 zatytułowanym "Nadzór nad działalnością powiatu", nie stosuje się przepisów art. 52 § 3 i 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 ze zm.). Skoro stosowanie normy art. 52 § 3 i 4 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przewidującego tryb przedskargowy, jest wyłączone mocą wskazanego art. 90a) ustawy o samorządzie powiatowym, zaś jej przepisy odrębnie nie przewidują uprzedniego wezwania przez organ nadzoru do usunięcia naruszenia prawa – zarzut strony przeciwnej w omawianej materii jest chybiony, albowiem taka regulacja oznacza, że złożenie skargi przez organ nadzoru nie musi być poprzedzone wezwaniem do usunięcia naruszenia prawa.

Z powołanych względów Sąd na mocy art. 147 § 1 Prawa o postępowaniu przed sądami administracyjnymi stwierdził nieważność zaskarżonej uchwały jak w pkt I wyroku. Orzeczenie jak w pkt III znajduje wsparcie w art. 152 ustawy. Oddalając wniosek strony skarżącej w przedmiocie zasądzenia kosztów postępowania Sąd miał na uwadze treść art. 200 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, zgodnie z którym w razie uwzględnienia skargi przez sąd pierwszej instancji przysługuje skarżącemu od organu, który wydał zaskarżony akt lub podjął zaskarżoną czynność albo dopuścił się bezczynności, zwrot kosztów postępowania niezbędnych do celowego dochodzenia praw. Wojewoda Dolnośląski działający jako organ nadzoru nie może być uznany za stronę dochodzącą swych praw, albowiem działa jako organ stojący na straży praworządności.