Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Elżbieta Zielińska - Śpiewak, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak, Sędzia WSA Izabela Ostrowska (spr.), , Protokolant Anna Mężyńska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 lipca 2006 r. sprawy ze skargi M. B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2006 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia skrajnej otyłości skargę oddala

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] września 2005 r. nr [...], po rozpoznaniu wniosku M. B. – stwierdził, iż wnioskodawczyni nie przysługuje bezpłatne świadczenie opieki zdrowotnej: leczenie otyłości metodą implantacji opaski SAGB.

W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ powołał się na pkt 8 ust. 2 załącznika do ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135), stanowiącego wykaz świadczeń opieki zdrowotnej niefinansowanych ze środków publicznych, w którym wymienione zostały "świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie powłok ciała – otyłość, z wyjątkiem otyłości patologicznej dużego stopnia u chorych o wartości BMI powyżej 40 leczonej metodami zabiegowymi".

Zdaniem organu także więc w przypadku otyłości patologicznej dużego stopnia (BMI>40) ze środków publicznych nie SA finansowane świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie leczenia jej metoda implantacji opaski SAGB.

Po rozpatrzeniu odwołania M. B. od powyższej decyzji, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr [...] z dnia [...] lutego 2006 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

W ocenie organu odwoławczego, ubezpieczona spełnia wymogi zawarte w art. 17 cytowanej ustawy z dnia 27.08.29004 r. i kwalifikuje się do finansowania świadczeń z zakresu leczenia otyłości metodami zabiegowymi i w tej części uzasadnienie decyzji organu I instancji uznaje za nieprawidłowe.

Narodowy Fundusz Zdrowia zabezpiecza świadczenia opieki zdrowotnej w zakresie powłok ciała metodami zabiegowymi, w ramach procedury określonej w katalogu świadczeń szpitalnych o kodzie: 5.06.00.0000.132 pod nazwą "otyłość patologiczna, monstrualna z BMI > 40kg/m² - leczenie operacyjne". Do realizacji tej procedury konieczne była zgoda płatnika tj. oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, właściwego dla danego świadczeniodawcy.

Zgodnie z art. 132 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, podstawą udzielenia świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych jest umowa o udzielenie tych świadczeń zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Tak więc M. B. mogła być leczona przez Szpital Specjalistyczny [...], w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, w zakresie wynikającym z umowy zawartej przez tego świadczeniodawcę ze [...] Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wnioskodawczyni przed zabiegiem została poinformowana o możliwościach leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz o tym, że leczenie skrajnej otyłości metodą implantacji opaski żołądka SAGB, nie mieści się w procedurze realizowanej w ramach umowy z NFZ, ze względu na znacznie wyższy koszt leczenia, niż ustalony wg katalogu szpitalnego.

Ubezpieczona na zasadach komercyjnych, wyraziła pisemną zgodę na poniesienie pełnych kosztów leczenia zgodnie z cennikiem Szpitala Specjalistycznego [...].

Nadto zdaniem organu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie zawiera podstaw prawnych do następczej refundacji kosztów leczenia z wyjątkiem sytuacji określonych w art. 19 ust. 4 cyt. ustawy, kiedy świadczeniodawca może wystąpić o wynagrodzenie za świadczenie udzielone ubezpieczonemu w stanie nagłym.

Skargę na powyższą decyzję wniosła M. B. podnosząc, iż dokonała wpłaty kwoty 10.500 zł przed zabiegiem, ponieważ zażądał tego Szpital [...], który następnie wystawił fakturę VAT w celu otrzymania przez skarżącą zwrotu tej kwoty.

Nadto skarżąca wyjaśnia, iż nie miała żadnej świadomości, iż zabieg któremu się poddała, wykonywany był poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu.

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie została uwzględniona.

Skarżąca pismem z dnia 4 lipca 2005 r. zwróciła się do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o zwrot kosztów operacji leczenia skrajnej otyłości przeprowadzonego w dniu 5.05.2005 r. w Szpitalu Specjalistycznym [...].

[...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia pismem z dnia 25.01.2005 r., a więc na ponad trzy miesiące przed zabiegiem, informował ubezpieczoną, iż [...] Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia odmawia dodatkowego finansowania kosztów, które nie mieszczą się w ramach procedury oznaczonej nr 5.06.00.0000.132 wycenionej na 500 pkt, co oznacza, iż żadne inne finansowanie lub dofinansowanie nie jest możliwe.

Sytuacja była także znana Dyrektorowi Szpitala Specjalistycznego [...], którego [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia już w kwietniu 2004 r. poinformował, iż zabiegi leczenia skrajnej otyłości wykonywane technikami stosowanymi w tym szpitalu nie zostały uwzględnione w katalogu świadczeń szpitalnych stanowiącego podstawę rozliczania umów o wykonywanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju Lecznictwo szpitalne.

Skarżąca miała pełną świadomość powyższych warunków, o których została poinformowana przez Szpital Specjalistyczny [...] pismem z dnia 29.11.2004 r., w konsekwencji czego zadeklarowała wolę poniesienia pełnych kosztów leczenia zgodnie z obowiązującym cennikiem opracowanym przez szpital Specjalistyczny [...] (deklaracja z 26.04.2005 r.). z tą chwilą skarżąca podpisała umowę ze Szpitalem o charakterze komercyjnym, której przedmiotem było świadczenie opieki zdrowotnej wykonane poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, nie obciążające Narodowego Funduszu Zdrowia.

Nie ulega wątpliwości, co podkreślił w uzasadnieniu organ odwoławczy, iż skarżąca spełniła wymogi kwalifikujące je do finansowania świadczeń z zakresu leczenia otyłości metodami zabiegowymi (BMI 43kg/m²).

Zabieg przeprowadzono w Szpitalu Specjalistycznym [...] będącym świadczeniodawcą [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia metodą założenia opaski żołądkowej SAGB. Świadczenie to nie mieści się w procedurze leczenia operacyjnego "otyłość patologiczna, monstrualna z BMI>40" – kod 5.06.00.0000.132 w Katalogu Świadczeń Szpitalnych jako przekraczający wartość procedury (500 pkt – koszt zabiegu 10.500 PLN, 1pkt rozliczeniowy = 9,25 PLN).

Podejmując leczenie skarżąca nie uzyskała potwierdzenia refundacji kosztów przez właściwy miejscowo tj. [...] Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia, w trybie tzw. zgody płatnika, równocześnie nie skorzystała z możliwości przeprowadzenia leczenia na terenie właściwym dla [...] Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia.

Prawidłowo organ odwoławczy odwołał się do dyspozycji art. 132 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. nr 210, poz. 2135), z którego wynika, iż podstawą udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zakres tej właśnie umowy określa i ogranicza możliwość finansowania danego świadczenia zdrowotnego ze środków publicznych. Zabieg leczenia otyłości metodą opaski SAGB nie mieści się w katalogu zabiegów, które w przypadku Szpitala [...], mogą być zastosowane z zapewnieniem finansowania ze środków publicznych w ramach umowy, o której wyżej mowa, co przyznaje zarówno Szpital Specjalistyczny [...], jak i [...] Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z tych wszystkich względów należało orzec jak w sentencji w oparciu o art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 z późn. zm.).