VII SA/Wa 1966/15 - Wyrok

Data orzeczenia	2016-01-07	
Data wpływu	2015-09-01	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie	
Sędziowie	Halina Emilia Święcicka /przewodniczący/
Krystyna Tomaszewska /sprawozdawca/
Maria Tarnowska	
Symbol z opisem	6209 Inne o symbolu podstawowym 620	
Hasła tematyczne	Służba zdrowia	
Skarżony organ	Inne	
Treść wyniku	Oddalono skargę	
Powołane przepisy	Dz.U. 2012 nr 0 poz 159;  art. 8, art. 64 ust. 1,2 i 5, art. 59 ust. 1 pkt 1; Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - tekst jednolity.
Dz.U. 2008 nr 164 poz 1027;  art. 35; Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - tekst jednolity.	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka, , Sędzia WSA Maria Tarnowska, Sędzia WSA Krystyna Tomaszewska (spr.), Protokolant spec. Eliza Jędrasik, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 stycznia 2016 r. sprawy ze skargi S. w C. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] czerwca 2015 r. znak: [...] w przedmiocie uznania praktyk jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów oddala skargę	
Uzasadnienie
Rzecznik Praw Pacjenta decyzją z dnia [...] czerwca 2015 r., znak: [...] na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r., poz. 159 ze zm., dalej: u.p.p.) oraz art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 267 ze zm., dalej: k.p.a.): 1. uznał praktyki stosowane w Szpitalu Powiatowym w C., polegające na zobowiązywaniu członków rodzin pacjentów przebywających na Oddziałach Udarowym, Neurologicznym i Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala do wykupu recept w celu zapewnienia dalszego leczenia ich bliskich, mające na celu ograniczanie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 u.p.p., jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał jej zaniechanie; 2. zobowiązał do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjentów w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji; 3. nadał decyzji w pkt. 1. rygor natychmiastowej wykonalności.

W uzasadnieniu organ wskazał, iż w związku z uzyskaniem informacji uprawdopodabniających naruszenie zbiorowych praw pacjentów w Szpitalu Powiatowym w C. (dalej: szpital, podmiot leczniczy), postanowieniem z dnia [...] sierpnia 2014 r wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Następnie opisał przebieg postępowania, w szczególności zaś treść uzyskanych dokumentów oraz wyjaśnień świadków.

Organ wskazał, że materialnoprawną podstawę decyzji stanowi art. 64 ust. 1 i 2 u.p.p., zgodnie z którym w przypadku wydania przez Rzecznika Praw Pacjenta decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. W przedmiotowej decyzji, Rzecznik Praw Pacjenta może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów.

W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta doszło w przychodni do stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. Zgodnie z tym przepisem przez praktykę naruszające zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjenta suma praw indywidualnych.

Organ wyjaśnił znaczenia pojęć "zbiorowe" oraz "bezprawne", a następnie wskazał, że zgodnie z art. 8 u.p.p. pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty lecznicze w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Podmiot leczniczy powinien być wyposażony w produkty lecznicze, wyroby medyczne, a przede wszystkim leki, odpowiednie do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń. Oznacza to, iż warunki, w których pacjent poddaje się określonym świadczeniom medycznym w ramach procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, nie mogą być swobodnie kształtowane przez podmioty udzielające tych świadczeń, ale wymagają bezwzględnego uwzględnienia standardów określonych w odrębnych przepisach. Pojęcie należytej staranności może być rozumiane obiektywnie jako przestrzeganie reguł postępowania pozwalających na bezpieczne, a zarazem skuteczne wykonanie danego świadczenia zdrowotnego, a także jako wykazanie przez daną osobę wystarczającej uwagi i dokładności w udzielaniu określonego świadczenia opieki zdrowotnej. Obowiązek zachowania należytej staranności dotyczy wszelkich czynności niezależnie od ich charakteru. Zgodnie z orzecznictwem od lekarzy wymaga się staranności wyższej niż przeciętna z uwagi na przedmiot ich zabiegów, którym jest człowiek i skutki, które często są nieodwracalne. Należyta staranność oznacza staranność w stopniu wyższym od wymaganej w życiu codziennym. Postępowanie z należytą starannością należy do podstawowych zasad wykonywania zawodów medycznych "lekarz ma obowiązek wykonywać zawód (...) z należytą starannością" (art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). Warunek ten znajduje się także w art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej: "Lekarz powinien przeprowadzić wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas". Zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Mechanizmy rynkowe, naciski i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady. Zasady ostrożności mają na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych i zminimalizowania ryzyka związanego z podjętymi czynnościami.

Zgodnie z art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. w sprawie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych oraz rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia.

Stosownie do § 5 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484), świadczeniodawca jest zobowiązany zaopatrywać się we własnym zakresie w produkty lecznicze, wyroby medyczne oraz inne materiały niezbędne do udzielania świadczeń na podstawie umowy. Jednocześnie § 3 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zm.) świadczenia gwarantowane obejmują badania diagnostyczne oraz leki lub wyroby medyczne, w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń gwarantowanych.

Ponadto organ powołał się na zarządzenie [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne, które w § 11 ust. 1 pkt 8 stanowi, iż świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej lub "leczenia jednego dnia" obowiązany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materiałów niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń towarzyszących, o których mowa w art. 5 ustawy o świadczeniach.

Organ wskazał, że nie dał wiary wyjaśnieniom podmiotu leczniczego. Dyrektor szpitala w swoich wyjaśnieniach poinformował, że w czasie hospitalizacji personel medyczny (także ordynator) Oddziału Udarowego, Rehabilitacji Neurologicznej i innych nie wypisywał i nie wypisuje pacjentom recept do wykupu w aptece lekarstw, pieluch i innych produktów leczniczych na dalszy proces leczenia w szpitalu. Oświadczył, że podczas przenoszenia pacjentów z oddziału na oddział w ramach jednego pobytu, również powyższa praktyka nie była i nie jest stosowana. Dyrekcja podmiotu leczniczego przyznała, że podjęła informacje o "incydentalnym" przypadku wykorzystywania przez Oddział Rehabilitacji Neurologicznej leków i wyrobów medycznych dostarczonych przez rodzinę pacjenta w celu zapewnienia jego dalszego leczenia. W złożonych wyjaśnieniach napisano "w czerwcu i sierpniu 2014 r. do Dyrekcji Szpitala wpłynęły dwa wnioski pacjentów/rodzin o zwrot kosztów leków i wyrobów medycznych używanych w trakcie hospitalizacji na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej". Konkludując podmiot podkreślił, że wykorzystywanie leków i wyrobów medycznych dostarczonych przez pacjenta nie jest stosowaną przez szpital praktyką, a zidentyfikowane na jednym z oddziałów nieprawidłowości zostały już wyeliminowane.

Świadkowie wezwani do udziału w podejmowanych czynnościach i złożenia wyjaśnień zeznali, że opisane praktyki miały miejsce już w 2010 r. Zeznania świadków są logiczne, szczegółowe oraz wzajemnie się potwierdzają. Organ podkreślił, że z zeznań świadków wynika, iż Dyrekcja Szpitala Powiatowego w C. wiedziała o bezprawnych praktykach stosowanych na Oddziale Neurologicznym oraz Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej. Możliwe jest przyjmowanie przez pacjentów leków zakupionych w aptece otwartej w trakcie hospitalizacji, o ile podawanie tych leków nie ma związku z przyczyną hospitalizacji. Natomiast z zeznań świadków niezaprzeczalnie wynika, iż realizowane przez nich recepty miały bezpośredni związek z przemieszczeniem pacjenta z Oddziału Neurologicznego na Oddział Rehabilitacji Neurologicznej. Identyczne uwagi można odnieść do wyrobów medycznych, w tym w szczególności pieluch i pampersów.

Nieprawidłowości było, zdaniem organu, znacznie więcej niż tylko przypadki, o których pisze dyrektor szpitala. W wystąpieniu pokontrolnym Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 listopada 2014 r. negatywnie oceniono pod względem kryterium legalności i rzetelności zapewnienie bezpłatnych leków i wyrobów medycznych 12 pacjentom leczonym na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej oraz Oddziale Neurologicznym podmiotu leczniczego. Kontrola wskazała na naruszenie art. 35 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcom przyjętym do szpitala zapewnia się bezpłatnie leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia. Pomimo nałożenia na szpital przez M. Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia kary umownej w kwocie 361 856,15 zł, właściwe organy nadal odbierały zgłoszenia w zakresie nieprawidłowości w zapewnianiu bezpłatnych leków, środków pomocniczych i wyrobów medycznych hospitalizowanym pacjentom. Po ponownej kontroli w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 17 marca 2015 r. M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oceniono pod względem kryterium legalności i rzetelności zapewnienia bezpłatnych leków, środków pomocniczych oraz wyrobów medycznych pacjentom hospitalizowanym w szpitalu jako ustalenia pozytywne z zastrzeżeniem. W skontrolowanych przypadkach podawano leki własne pacjenta, jednak w dokumentacji medycznej indywidualnej znajdowały się oświadczenia pacjentów lub opiekunów o tym, że pacjent nie wyraża zgody na zmianę leków własnych na leki dostarczone na oddział. W przypadku jednego pacjenta ustalenia oceniono negatywnie, gdyż pacjentowi podawano leki własne, a w jego dokumentacji medycznej brak było takiego oświadczenia. Wskazuje to na dalsze nieprawidłowości w postaci obciążania pacjentów oraz ich rodzin kosztami zakupu koniecznych w hospitalizacji leków. Po raz kolejny na szpital została nałożona kara umowna. Ponadto organ zauważył, że składanie przez pacjentów oświadczeń miało charakter zorganizowany z inicjatywy podmiotu leczniczego, na co wskazuje treść oświadczeń oraz informacje sygnalne wpływające od byłych pacjentów.

Organ wskazał, że nie sposób zgodzić się z argumentacją, iż występujące sporne praktyki miały charakter incydentalny i nie zmierzały do złamania prawa. Mając na uwadze poczynione ustalenia, trudno zakwalifikować opisane zdarzenia w liczbie kilkunastu jako przypadek incydentalny. Opisane zdarzenia miały miejsce w długim przedziale czasowym. Nie ulega również wątpliwości, że szpital po wszczęciu przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowania w sprawie podejrzenia stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów oraz po przeprowadzeniu czynności kontrolnych przez Narodowy Fundusz Zdrowia nadal stosuje praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów.

Powołując się na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 61/13, wskazał, że stosowanie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta może nastąpić nie tylko przez działanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, ale również przez zaniechanie tego podmiotu.

Zdaniem organu, rozpatrywanej sprawie ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p., co obliguje go do uznania opisanej praktyki jako naruszającej zbiorowe prawa pacjentów.

Stosownie do art. 64 ust. 3 i 5 u.p.p. ciężar udowodnienia okoliczności zaprzestania stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych albo na organizatorze strajku. Wskutek nieudowodnienia przez szpital, iż opisane praktyki nie są już stosowane, należy przyjąć iż nadal mają miejsce, zatem stosownie do dyspozycji art. 64 ust. 2 u.p.p. organ zobowiązał podmiot leczniczy do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania przedmiotowych praktyk które naruszają zbiorowe prawa pacjentów w nieprzekraczającym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji.

Skargę na powyższe rozstrzygnięcie wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie S. w C., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, zarzucając naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy:

1. art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. przez jego błędne zastosowanie wyrażające się w przyjęciu, że w szpitalu miały miejsce praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów,

2. art. 64 ust. 3 u.p.p. przez jego niezastosowanie polegające na wydaniu decyzji, o której mowa w art. 64 ust. 1 ustawy, pomimo że przed jej wydawaniem podmiot dopuszczający się praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów zaprzestał ich, co wynikało z wystąpienia pokontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia

3. § 12 pkt 10 załącznika pn. Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484) poprzez jego niezastosowanie, co w konsekwencji spowodowało błędne przyjęcie przez organ, iż wypisywanie recept pacjentom po zakończeniu leczenia szpitalnego stanowiło praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów.

Zdaniem skarżącego wystawienie recept przy wypisie pacjenta z oddziału szpitalnego z jednoczesnym przyjęciem pacjenta na inny odział w żaden sposób nie wskazuje, aby pacjent miał receptę niezwłocznie zrealizować, a wykupione leki z recepty przyjmować podczas leczenia szpitalnego,

a także naruszenie przepisów postępowania:

1. art. 7 oraz art. 77 i art. 80 k.p.a. przez ich niezastosowanie, polegające na niezebraniu, a także nierozpatrzeniu w sposób wyczerpujący całego materiału dowodowego w sprawie administracyjnej,

2. art. 107 § 3 k.p.a. przez jego błędne zastosowanie wyrażające się w niewskazaniu, na jakich dowodach oparł się organ wydając decyzję administracyjną oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej.

Zarzucił, że Rzecznik w swojej decyzji opisał jedynie incydentalne przypadki wykupowana przez pacjentów lub członków ich rodzin leków, z których korzystali podczas pobytu w szpitalu, i nie wziął pod uwagę oświadczeń pacjentów, którzy nie potwierdzali stawania jakichkolwiek praktyk, z których można wywodzić naruszenie art. 35 ustawy o świadczeniach. Ponadto w decyzji nie udowodniono dlaczego uznano praktyki szpitala za zorganizowane. Rzecznik w swoich rozważaniach nie wziął także pod uwagę, iż szpital posiadał wewnętrzne regulacje dotyczące procedury postępowania z lekami, m.in. zarządzenie nr [...] Dyrektora Szpitala Powiatowego w C. z dnia [...] lutego 2014 roku w sprawie zasady gospodarki lekiem w Szpitalu Powiatowym w C., komunikat nr . Dyrektora Szpitala Powiatowego w C. z dnia [...] sierpnia 2014 roku w sprawie zapewnienia leków i wyrobów medycznych pacjentom na oddziałach szpitalnych, czy nawet procedurę postępowania z lekami własnymi pacjenta (PROCEDURA 1/Apteka o tytule: postępowanie z lekami własnymi pacjenta, obowiązująca od dnia 12 sierpnia 2014 roku). Wobec posiadania przez szpital takich regulacji należy stwierdzić, iż w sytuacji wystąpienia nawet incydentalnego przypadku wykupowania przez pacjentów lub członków ich rodzin leków, z których korzystali podczas pobytu i szpitalu stanowiło tylko indywidualne naruszenie praw pacjenta. A tym samym twierdzenia organu, iż działania szpitala były zorganizowane i bezprawne, są zupełnie bezpodstawne.

Skarżący wniósł o przeprowadzenie dowodu z postanowienia Prokuratury Rejonowej w C. z dnia [...] czerwca 2015 r., sygn. [...] o umorzeniu śledztwa przeciwko L. W. podejrzanej o popełnienie przestępstwa z art. 231 § 1 kodeksu karnego, które miało polegać na tym, że w okresie grudzień 2012 - wrzesień 2014 w C. działając w krótkich odstępach czasu i wykonaniu z góry powziętego zamiaru, pełniąc obowiązki Ordynatora Oddziału Rehabilitacji, przekroczyła swoje uprawnienia wynikające z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej i umowy zawartej z NFZ w ten sposób, że ustaliła i tolerowała praktykę wykupienia i zdeponowania w Szpitalu Powiatowym w C. leków i środków higieny bezpośredniej, które pacjenci na stale przyjmowali, działając na szkodę Szpitala Powiatowego w C. Wobec stwierdzenia braku znamion czynu zabronionego w czynie zarzucanym podejrzanej, prokurator umorzył śledztwo. W uzasadnieniu postanowienia prokuratora odnaleźć można stwierdzenie, iż pełniąca obowiązki Ordynatora Oddziału Rehabilitacji nie przekroczyła swoich uprawnień, bowiem norma, która te uprawnienia nakłada nie była jasna, a przepis, którego naruszenie de facto zarzuca się podejrzanej, w więc art. 35 ustawy o świadczeniach zdrowotnych nie był jednolicie interpretowany i stosowany. Brak było jednoznacznej praktyki w tym zakresie i to w samym szpitalu, jaki i w innych placówkach ochrony zdrowia. Skoro nawet prokuratura nie doszukała się w postępowaniu szpitala znamion czynu zabronionego, to brak jest postaw aby Rzecznik Praw Pacjenta wywodził, ii działanie szpitala było bezprawne

Zdaniem skarżącego, nakaz zaniechania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów stanowił naruszenie art. 64 ust. 3 u.p.p., bowiem przed jej wydaniem podmioty dopuszczające się praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów zaprzestały ich, co wynikało z wystąpienia pokontrolnego Narodowego Funduszu Zdrowia. Zastrzeżenia w wystąpieniu pokontrolnym dotyczą wyłącznie jednego pacjenta, co mogło stanowić co najwyżej praktyki naruszające indywidualne prawa pacjenta.

Podnosząc powyższe, skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości oraz o zasądzenie kosztów postępowania.

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczas prezentowaną argumentację. Ponadto wskazał, że recepty, które otrzymują pacjenci po skończonej hospitalizacji mają służyć realizacji i wykorzystaniu w warunkach poza szpitalnych. Skarżący natomiast podczas każdej hospitalizacji zobligowany jest zapewnić pacjentom świadczenia zdrowotne udzielane w sposób kompleksowy.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] czerwca 2015 r. Rzecznik Praw Pacjenta uznał praktyki stosowane w Szpitalu Powiatowym w C., polegające na zobowiązywaniu członków rodzin pacjentów przebywających na Oddziałach Udarowym, Neurologicznym i Rehabilitacji Neurologicznej Szpitala do wykupu recept w celu zapewnienia dalszego leczenia ich bliskich, mające na celu ograniczanie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 u.p.p., jako naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał jej zaniechanie; 2. zobowiązał do złożenia informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk, które naruszają zbiorowe prawa pacjentów w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji; 3. nadał decyzji w pkt. 1. rygor natychmiastowej wykonalności.

Materialnoprawną podstawę rozstrzygnięcia stanowił art. 64 ust. 1-2 u.p.p., zgodnie z którym w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. W decyzji, o której mowa w ust. 1, Rzecznik może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów.

Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne, zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Wyjaśnić należy, iż "zbiorowe" prawa pacjentów odnoszą się do tych praw o których, mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość – grupę zasługująca na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12, publ. Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych pod adresem http://orzeczenia.nsa.gov.pl/cbo/query, dalej: CBOSA). Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu.

Dyspozycja art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienie praw pacjentów. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk przede wszystkim na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenia jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny i wynika z samej ustawy (art. 59 ust. 2 u.p.p.).

Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. nie są oceniane wyłącznie działania, lecz także zaniechania, które również mogą wywoływać skutki w postaci naruszenia zbiorowych praw pacjenta (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 61/13, publ. CBOSA).

Naruszenie zbiorowych praw pacjenta wymaga spełnienia dwóch przesłanek: bezprawności działania lub zaniechania i naruszenia zbiorowego interesu pacjentów mające na celu pozbawienie praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej.

Art. 8 u.p.p. stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

Prawo hospitalizowanego pacjenta do nieodpłatnego zaopatrzenia w leki i wyroby medyczne konieczne do wykonania świadczenia zostało szczegółowo uregulowane w kilku aktach prawnych:

1. art. 35 ustawy o świadczeniach – świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia;

2. § 5 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484) – świadczeniodawca jest zobowiązany zaopatrywać się we własnym zakresie w produkty lecznicze, wyroby medyczne oraz inne materiały niezbędne do udzielania świadczeń na podstawie umowy

3. § 3 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1520 ze zm.) – świadczenia gwarantowane obejmują badania diagnostyczne oraz leki lub wyroby medyczne, w zakresie niezbędnym do wykonania świadczeń gwarantowanych,

4. § 11 ust. 1 pkt 8 zarządzenia [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne – świadczeniodawca udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach hospitalizacji, hospitalizacji planowej lub "leczenia jednego dnia" obowiązany jest do zapewnienia produktów leczniczych, wyrobów medycznych oraz innych materiałów niezbędnych do udzielania świadczeń zdrowotnych, a także świadczeń towarzyszących, o których mowa w art. 5 ustawy o świadczeniach.

Z zacytowanych przepisów jasno wynika, że pacjent w czasie hospitalizacji powinien mieć zapewnione nieodpłatnie – przez podmiot leczniczy udzielający świadczenia – leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne i inne materiały niezbędne do udzielenia świadczenia, a także świadczeń towarzyszących.

Tymczasem ze zgromadzonego, obszernego materiału dowodowego, w tym wyjaśnień świadków (szczegółowo opisanego w zaskarżonej decyzji), bezsprzecznie wynika, iż w szpitalu pacjenci przebywający na Oddziałach Udarowym, Neurologicznym, ale także Pulmonologicznym (którego nie wskazano w decyzji) lub ich bliscy musieli wykupywać leki i/lub wyroby medyczne i środki higieniczne (pielucho-majtki, oliwki, płyny pielęgnacyjne, ręczniki papierowe itp.). Po przeniesieniu na Oddział Rehabilitacji Neurologicznej wykupywać musieli leki oraz wyroby medyczne i środki higieniczne. Dwie osoby otrzymały zwrot całkowity lub częściowy poniesionych kosztów.

Powyższe ustalenia potwierdza wystąpienie pokontrolne Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 listopada 2014 r., w którym negatywnie oceniono pod względem kryterium legalności i rzetelności zapewnienie bezpłatnych leków i wyrobów medycznych 12 pacjentom leczonym na Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej oraz Oddziale Neurologicznym podmiotu leczniczego. Pomimo nałożenia na szpital kary umownej właściwe organy nadal odbierały zgłoszenia w zakresie nieprawidłowości w zapewnianiu bezpłatnych leków, środków pomocniczych i wyrobów medycznych hospitalizowanym pacjentom. Po ponownej kontroli w wystąpieniu pokontrolnym z dnia 17 marca 2015 r. M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia oceniono pod względem kryterium legalności i rzetelności zapewnienia bezpłatnych leków, środków pomocniczych oraz wyrobów medycznych pacjentom hospitalizowanym w szpitalu jako ustalenia pozytywne z zastrzeżeniem. W skontrolowanych przypadkach podawano leki własne pacjenta, jednak w dokumentacji medycznej indywidualnej znajdowały się oświadczenia pacjentów lub opiekunów o tym, że pacjent nie wyraża zgody na zmianę leków własnych na leki dostarczone na oddział. W przypadku jednego pacjenta ustalenia oceniono negatywnie, gdyż pacjentowi podawano leki własne, a w jego dokumentacji medycznej brak było takiego oświadczenia. W związku z tym kolejny raz na szpital została nałożona kara umowna.

Nie można oprzeć się wrażeniu, że w związku z pierwszą karą szpital postanowił zabezpieczyć się na wypadek dalszych skarg ze strony pacjentów lub ich bliskich i postanowił odbierać od nich oświadczenia o braku zgody na zamianę leków z własnych na szpitalne. Wskazuje na to druk załącznika nr 1 do historii choroby pn. "Leki własne pacjenta" i identyczne w treści adnotacje na odwrocie o treści "Nie wyrażam zgody na zamianę leków stosowanych dotychczas w terapii ambulatoryjnej. W trakcie pobytu na O. Rehabilitacji chcę korzystać z dostarczonych przeze mnie leków". Organ słusznie zatem ocenił, że wskazuje to na dalsze nieprawidłowości w postaci obciążania pacjentów oraz ich rodzin kosztami zakupu koniecznych w hospitalizacji leków, a także, że działanie to miało charakter zorganizowany.

Argumentowanie, że opisane przypadki miały charakter "incydentalny" wskazuje, że skarżący nie rozumie idei ochrony praw pacjentów jako zbiorowości. Ponownie wyjaśnić należy, że przez pojęcie "zbiorowe" rozumie się takie działania, które dotknąć mogą potencjalnie każdego pacjenta danego podmiotu leczniczego. Nie stoi na przeszkodzie stwierdzeniu, iż naruszono zbiorowe prawa pacjenta, wykrycie kilkunastu czy nawet kilku przypadków, jeśli stosowana praktyka ma potencjał dotknięcia każdego pacjenta. Jednocześnie ze względu na przedmiot sprawy trudno ocenić, ile osób ze względu na dobro własne lub swoich bliskich, obawiając się złego traktowania w szpitalu w przyszłości, zdecydowało się nie udzielać żadnych informacji.

Opisana powyżej praktyka stoi w oczywistej sprzeczności z obowiązkiem podmiotu leczniczego zapewniania leków oraz wyrobów medycznych i innych materiałów niezbędnych do udzielenia świadczenia. Dlatego Rzecznik Praw Pacjenta zasadnie stwierdził, iż w Szpitalu Powiatowym w C. doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjentów. Jednocześnie szpital nie przedstawił dowodów, z których wynikałoby, że opisana praktyka została całkowicie wyeliminowana.

Zgodnie z art. 64 § 5 u.p.p. ciężar udowodnienia, że zaprzestano praktyki, spoczywa na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych albo organizatorze strajku. W tej sytuacji organ miał obowiązek nakazać jej zaniechanie, gdyż tak stanowi art. 64 § 1 u.p.p.

Wobec powyższych ustaleń Sąd zarzuty naruszenia art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. oraz art. 64 ust. 3 u.p.p. ocenia jako niezasadne.

Sąd nie podziela także argumentu dotyczącego naruszenia § 12 pkt 10 załącznika pn. Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r. Nr 81, poz. 484). Zdaniem skarżącego, wystawienie recept przy wypisie pacjenta z oddziału szpitalnego z jednoczesnym przyjęciem pacjenta na inny odział w żaden sposób nie wskazuje, aby pacjent miał receptę niezwłocznie zrealizować, a wykupione leki z recepty przyjmować podczas leczenia szpitalnego.

Przede wszystkim wskazać należy, że pacjent przeniesiony z oddziału na oddział nadal jest pacjentem hospitalizowanym, zatem nadal to podmiot leczniczy ma obowiązek zapewniać mu w szczególności leki i wyroby medyczne, który kończy się dopiero w momencie wypisania pacjenta ze szpitala. Twierdzenie zaś, że pacjent nie musiał od razu realizować recepty i przyjmować wykupione leki w świetle przedstawionych przez świadków wyjaśnień należy ocenić jako nieprawdziwe. Pacjenci musieli wykupować leki nie tylko po przeniesieniu na Oddział Rehabilitacji, ale także na oddziałach, na których przebywali przed przeniesieniem.

Jako niezasadne Sąd uznał także zarzuty naruszenia prawa procesowego: art. 7, art. 77, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. Organ przed wydaniem decyzji zgromadził obszerny materiał dowodowy, w tym wyjaśnienia świadków – pacjentów lub ich bliskich oraz dokumenty związane z kontrolami Narodowego Funduszu Zdrowia, a także dokonał prawidłowej jego oceny. Jednocześnie organ wziął pod uwagę całość zgromadzonego materiału dowodowego, na co wskazuje treść decyzji, w której organ nie tylko opisuje dostarczone przez organ wyjaśnienia i dokumenty, lecz także wskazuje, że nie dał im wiary, bowiem stoją w sprzeczności z wyjaśnieniami pacjentów, które są logiczne, szczegółowe oraz wzajemnie się uzupełniają, i wystąpień pokontrolnych M. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. W decyzji zawarto fakty, które organ uznał za udowodnione, dowody, na których się oparł, oraz przyczyny, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. Uznać należy zatem, że uzasadnienie decyzji odpowiada dyspozycji art. 107 § 3 k.p.a.

Jednocześnie Sąd dopuścił na rozprawie dowód z postanowienia Prokuratury Rejonowej w C. z dnia [...] czerwca 2015 r., sygn. [...] o umorzeniu śledztwa przeciwko L. W., jednak – wbrew twierdzeniom skarżącego – nie uważa, aby był to dowód na brak bezprawności działań szpitala. Umorzenie postępowania z powodu braku znamion czynu zabronionego oznacza jedynie, iż dane zachowanie nie stanowiło przestępstwa. Nie stoi to na przeszkodzie stwierdzeniu, iż naruszało ono dyspozycję przepisów prawa innych niż prawo karne.

Z tych też przyczyn Sąd uznał, że skarga nie zasługiwała na uwzględnienie. Jednocześnie Sąd wyjaśnia, iż nie podzielił zarzutów w niej podniesionych uznając je za chybione. Zaskarżona decyzja jest zgodna z prawem materialnym, tj. art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 65 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Sąd nie stwierdził również naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, które dawałoby podstawę do wyeliminowania rozstrzygnięcia z obrotu prawnego.

W związku z powyższym skargę jako bezzasadną na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270) należało oddalić.