Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Brak wymaganej na podstawie przepisów krajowych zgody Prezesa NFZ na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczypospolita Polska państwie członkowskim UE/EOG, nie wyklucza zwrotu ubezpieczonemu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej (gwarantowanego, planowanego) udzielonego mu w tym innym państwie.

Rozpatrując wniosek ubezpieczonego o zwrot kosztów organ - z uwagi na to, że sprawa wchodzi w zakres stosowania prawa Unii - zobligowany jest uwzględnić przepisy unijne oraz orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE).

Jak wynika z wyroków TSUE C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39 Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Anetta Chołuj, Sędziowie: Sędzia WSA Barbara Ciołek (sprawozdawca), Asesor WSA Anna Kuczyńska-Szczytkowska, , Protokolant: specjalista Renata Pawlak, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 16 lutego 2023 r. sprawy ze skargi S.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 maja 2021 r. nr 228/01/2021/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.

UZASDNIENIE

Przedmiotem skargi S. S. (dalej: strona, skarżący) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 28 maja 2021 r. nr DDT.487.1.183-LM.2021 wydana na podstawie art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2022 r., poz. 2000, ze zm., dalej: k.p.a.).– odmawiająca zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terenie Niemiec w zakresie [...] podczas hospitalizacji trwającej od dnia 2020-04-28 do dnia 2020-05-05.

Z akt sprawy wynika, że 27 października 2020 r. do organu wpłynęło pismo strony o zwrot kosztów leczenia, któremu strona poddała się na terenie Niemiec w szpitalu [...] w N. w dniach 2020-04-28 do dnia 2020-05-05, w zakresie [...]. Strona w piśmie wskazała, że 27 kwietnia 2020 r. doznała nagłego bólu [...] ([...]). W tym czasie obowiązywał stan epidemii SARS-COV 2 i placówki medyczne i przychodnie były zamknięte oraz obowiązywał zakaz przemieszczania się. Strona próbowała dodzwonić się do placówek medycznych w Jeleniej Górze, ponieważ w Z., gdzie mieszka, nie ma oddziału chirurgii naczyniowej, jednak nie udało się skontaktować z żadnym lekarzem. Z uwagi na to, że strona mieszka na granicy polsko-niemieckiej, a w Niemczech nie był wprowadzony stan epidemi, strona zadzwoniła do Kliniki [...] Szpital [...] w N. Lekarz z ww. placówki nakazał stawienie się w placówce. Po stawieniu się strony w klinice, przeprowadzono badania i następnie przeprowadzono operację, która jak wskazała strona, uratowała jej życie. Do ww. pisma strona dołączyła wniosek o zwrot kosztów, dokumentację medyczną oraz fakturę na kwotę 8.388, 50 EUR.

W zaskarżonej decyzji organ stwierdził, że świadczenie medyczne udzielone stronie dotyczyło procedury medycznej scharakteryzowanej rozpoznaniem I74.3- [...], opisanej procedurą 39.296 – [...]. A z uwagi na to, że ww. świadczenie zostało zrealizowane w ramach hospitalizacji trwającej od 2020-04-28 do 2020-05-05, to podlega regulacji z art. 42d ust. 2 pkt 5 ustawy o świadczeniach w zw. z pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r. poz. 1556). W pkt 1 załącznika do rozporządzenia przewidziano, że uprzednia zgoda Prezesa NFZ dotyczy świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń.

Wskazał organ, że strona o taką zgodę nie występowała, co wyklucza zwrot kosztów.

Ponadto wskazał organ, że rozważana był możliwość zastosowania przepisów z zakresu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, tj. art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. Urz. WE L 166 z 30.04.2004 z późn. zm.), który daje możliwość rozliczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w nagłych, niezbędnych przypadkach medycznych, jednak musi do nich dojść podczas pobytu w innym kraju członkowskim UE/EFTA. Stwierdził organ, że w sprawie z analizy wniosku jednoznacznie wynika, że zdarzenie co prawda miało nagły charakter i nieplanowany, ale nastąpiło w Polsce, a strona wyjechała do Niemiec w celu uzyskania pomocy medycznej. Tym samym strona nie spełniła warunków do otrzymania zwrotu kosztów.

W skardze do Sądu strona wniosła o zmianę decyzji i uwzględnienie wniosku strony o zwrot kosztów opieki medycznej lub uchylenie decyzji i przekazanie sprawy do ponownego rozpatrzenia oraz dopuszczenie dowodu z przesłuchania świadka M. S. na okoliczności związane z próbą uzyskania pomocy medycznej w Polsce przed wyjazdem do Niemiec i na zakres pomocy udzielonej w Niemczech z uwzględnieniem telefonicznej diagnozy.

W uzasadnieniu skargi strona opisała okoliczności w jakich podjęła decyzję o skorzystaniu ze świadczeń medycznych w Niemczech, w tym wskazała na niemożność uzyskania natychmiastowej pomocy w Polsce (telefony do szeregu placówek i brak kontaktu telefonicznego), niedostępność pomocy medycznej z uwagi na ogłoszony stan epidemii, zamknięcie placówek medycznych i ograniczenie przyjmowania pacjentów do minimum. Zdaniem strony jej sytuacja kwalifikuje się do uznania za nagłą w myśl art. 19 ust. 1 ustawy o Państwowym ratownictwie medycznym. Zauważyła strona, że przepisy nie regulują też wprost, jak szybko i w jaki sposób należy wystąpić o zgodę w stanie zagrożenia życia. Nie regulują też ile czasu ma Prezes NFZ na udzielenie zgody w takiej sytuacji. Postawiła też pytanie, jak technicznie należałoby wystąpić o zgodę w sytuacji strony (zagrożenia życia) i jaki byłby czas oczekiwania i kto poniósłby konsekwencje spóźnionej zgody w przypadku zagrożenia utraty życia?

Argumentowała strona, że tylko dzięki przytomności i szybkiej pomocy lekarzy niemieckich zabieg miał szansę powodzenia, strona żyje, a noga została uratowana.

Dodatkowo strona powołała się na art. 22 ust. 2 rozporządzenia Rady EWG nr 1408/71 z 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz.U.UE.L.1971.149.2)

W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie podtrzymując dotychczasowe stanowisko. Wskazał organ, że strona nie skorzystała z możliwości wezwania pogotowia ratunkowego. Podkreślił organ, że pomimo stanu epidemii oddziały ratunkowe działały. W zakresie zastosowania rozporządzenia nr 1408/71 organ stwierdził, że strona nie jest zatrudniona na terenie Niemiec i przepisy nie mają do niej zastosowania.

Sąd na podstawie art. 106 § 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: p.p.s.a.) oddalił wniosek dowodowy strony, jako wykraczający poza dopuszczalny zakres postępowania przed sądem administracyjnym.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył co następuje:

Skarga podlegała uwzględnieniu.

Istota sporu dotyczy oceny zasadności odmowy zwrotu kosztów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec, w sytuacji braku uzyskania uprzedniej zgody Prezesa NFZ, wymaganej dla uzyskania danego (udzielonego stronie) świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG.

Z akt wynika, że strona była hospitalizowana w szpitalu w N. w okresie od 28.04.2020 r. do 5.05.2020 r. Strona 27.04.2020 r. z uwagi na nagły ból i [...], skontaktowała się z lekarzem ze szpitala w N., który zalecił przyjazd do kliniki. Strona zgłosiła się na SOR w szpitalu w N. (28.04.2020 r.), gdzie po wykonaniu badań stwierdzono istnienie pilnego wskazania do wykonania zabiegu [...]. Po przygotowaniu zabieg wykonano 29.04.2020 r., a w dniu 5.05.2020 r. dokonano wypisu ze szpitala z zaleceniem kontynuacji leczenia w warunkach ambulatoryjnych. (powyższe wynika z karty informacyjnej ze szpitala, w której dokładnie opisano zastosowane procedury medyczne – karta w aktach administracyjnych). Strona za udzielone jej świadczenia opieki zdrowotnej zapłaciła kwotę 8.388,50 EUR.

Organ po rozpoznaniu wniosku strony, odmówił zwrotu kosztów udzielonych świadczeń medycznych wskazując, że udzielone świadczenia stanowią świadczenia gwarantowane, ale mieszczą się w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uprzedniej zgody Prezesa NFZ. Świadczenie medyczne udzielone stronie dotyczyło procedury medycznej scharakteryzowanej rozpoznaniem I74.3- [...], opisanej procedurą 39.296 – [...], zostało zrealizowane w ramach hospitalizacji trwającej od 2020-04-28 do 2020-05-05, a zatem zastosowanie ma pkt 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Zgodnie z pkt 1 załącznika do rozporządzenia MZ uprzednia zgoda Prezesa NFZ dotyczy świadczenia opieki zdrowotnej wymagającego pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń. Strona o taką zgodę nie występowała, co wyklucza zwrot kosztów. Ponadto stwierdził organ, że w okolicznościach sprawy nie ma również zastosowania art. 19 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2004.166.1, dalej rozporządzenie nr 883/2004), ponieważ zdarzenie miało nagły charakter i nieplanowany, ale nastąpiło w Polsce, a strona wyjechała do Niemiec w celu uzyskania pomocy medycznej.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji Sąd stwierdził, że narusza ona prawo.

W pierwszej kolejności przypomnieć trzeba, że sprawa wchodzi w zakres stosowania prawa Unii, co oznacza, że niezbędne jest uwzględnienie obowiązujących w tym zakresie przepisów unijnych i krajowych oraz orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej (TSUE).

Powyższe znajduje wprost swoje odzwierciedlenie w treści art. 42a ustawy oświadczeniach, który przewiduje że Fundusz finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju: 1) na zasadzie zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b; 2) zgodnie z przepisami o koordynacji; 3) na podstawie decyzji Prezesa Funduszu, o których mowa w art. 42i ust. 2 i 9 oraz art. 42j ust. 1 i 2.

Przepisy o koordynacji (z pkt 2 art. 42a) zostały wskazane w art. 5 pkt 32 ustawy o świadczeniach.

A zatem ramy prawne dla rozstrzygnięcia sprawy to:

- rozporządzenie nr 883/2004;

- rozporządzenie PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (WE) NR 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.U.UE.L.2009.284., dalej: rozporządzenie nr 987/2009);

- DYREKTYWA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE.L.2011.88.45, dalej: dyrektywa 2011/24)

- ustawa o świadczeniach

- rozporządzenie Ministra Zdrowia z 3 września 2020 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz.U. z 2020 r., poz. 1556 ze zm., dalej: rozporządzenie MZ)

W sprawie należy odwołać się do następujących przepisów:

1) rozporządzenie 883/2004:

- art. 19 1. O ile przepisy ust. 2 nie stanowią inaczej, ubezpieczony i członkowie jego rodziny przebywający w innym Państwie Członkowskim niż państwo właściwe są uprawnieni do świadczeń rzeczowych, które z powodów medycznych stają się niezbędne w czasie ich pobytu, z uwzględnieniem charakteru tych świadczeń oraz przewidywanego czasu pobytu. Świadczenia te udzielane są w imieniu instytucji właściwej przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak jak gdyby zainteresowane osoby były ubezpieczone na mocy wspomnianego ustawodawstwa.

2. Komisja Administracyjna ustala listę świadczeń rzeczowych, które, aby mogły być udzielone w czasie pobytu w innym Państwie Członkowskim, wymagają, z przyczyn praktycznych, wcześniejszego porozumienia między zainteresowaną osobą a instytucją zapewniającą opiekę.

- Art. 20 1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji.

2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby.

2) rozporządzenie nr 987/2009 – art. 25 i 26

3) dyrektywa 2011/24

- motyw 46 W każdym przypadku, jeżeli państwo członkowskie zdecydowało się na wprowadzenie systemu udzielania uprzedniej zgody na pokrycie kosztów opieki szpitalnej lub opieki specjalistycznej świadczonej w innym państwie członkowskim zgodnie z przepisami niniejszej dyrektywy, koszty takiej opieki świadczonej w innym państwie członkowskim powinny być także zwrócone przez państwo członkowskie ubezpieczenia w wysokości, jaka miałaby zastosowanie w przypadku takiej samej opieki zdrowotnej udzielonej w państwie członkowskim ubezpieczenia, bez przekraczania rzeczywistych kosztów uzyskanej opieki zdrowotnej. Jednakże jeżeli spełnione są warunki określone [...] w rozporządzeniu [nr 883/2004], udzielenie zgody oraz zapewnienie świadczeń powinno nastąpić zgodnie z rozporządzeniem [nr 883/2004], chyba że pacjent wystąpi o inne rozwiązanie. Powinno to mieć zastosowanie w szczególności w przypadkach, gdy zgoda jest udzielana po rozpatrzeniu wniosku w postępowaniu administracyjnym lub sądowym oraz gdy zainteresowana osoba skorzystała z leczenia w innym państwie członkowskim. W tym przypadku art. 7 i 8 niniejszej dyrektywy nie powinny mieć zastosowania. Jest to zgodne z orzecznictwem Trybunału [...], który stwierdził, że pacjenci, którzy otrzymali decyzję o odmowie udzielenia zgody, uznaną następnie za nieuzasadnioną, są uprawnieni do otrzymania całkowitego zwrotu kosztów leczenia uzyskanego w innym państwie członkowskim, zgodnie z ustawodawstwem państwa członkowskiego leczenia". (podkreśl. Sądu);

- art. 2 lit. m) niniejszą dyrektywę stosuje się bez uszczerbku dla przepisów rozporządzeń nr 883/2004 i nr 987/2009;

- rozdział III Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - art. 7 "Ogólne zasady zwrotu kosztów" ust. 1 Bez uszczerbku dla rozporządzenia (WE) nr 883/2004 i z zastrzeżeniem przepisów art. 8 i 9 państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia.

ust. 3 Do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony [...], niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona.

- art. 8 "Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody" ust. 1 Państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidzieć system udzielania uprzedniej zgody na zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej zgodnie z niniejszym artykułem oraz - art. 9. 1. System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

2. Opieka zdrowotna, która może wymagać uprzedniej zgody, jest ograniczona do opieki zdrowotnej, która:

a) podlega wymogom planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczącym woli kontrolowania kosztów i uniknięcia, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych technicznych i ludzkich oraz:

i) obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub

ii) występuje konieczność [wiąże się z koniecznością] użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej;

[...]

Państwa członkowskie powiadamiają Komisję o kategoriach opieki zdrowotnej, o których mowa w lit. a).

3. W odniesieniu do wniosków o udzielenie uprzedniej zgody składanych przez ubezpieczonego w celu skorzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej państwo członkowskie ubezpieczenia ustala, czy spełnione zostały warunki rozporządzenia [nr 883/2004]. Jeżeli te warunki są spełnione, zgoda jest wydawana w myśl tego rozporządzenia, chyba że pacjent wyraża inną wolę. (podkreśl. Sądu)

- artykuł 9 ust. 3 Państwa członkowskie ustalają rozsądne terminy, w jakich wnioski o transgraniczną opiekę zdrowotną muszą zostać rozpatrzone, i podają je z wyprzedzeniem do publicznej wiadomości. Rozpatrując wniosek o skorzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej, państwa członkowskie uwzględniają:

a) określony stan chorobowy;

b) pilność i indywidualne okoliczności.

Na gruncie prawa krajowego zastosowanie znajduje:

- przywołany już wyżej art. 42a,

- art. 42b ust. 1 Świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów".

- art. 42b ust. 9 W przypadku świadczenia, o którym mowa w ust. 1, zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1, warunkiem zwrotu kosztów jest uprzednie wydanie zgody przez Prezesa Funduszu na uzyskanie danego świadczenia opieki zdrowotnej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE lub EOG. Uprzednia zgoda obejmuje także świadczenia opieki zdrowotnej, które nie były bezpośrednio przedmiotem tej zgody, jeżeli ich udzielenie okazało się konieczne w związku z udzielaniem świadczenia opieki zdrowotnej objętego zgodą.

- art. 42e ust. 1. Minister właściwy do spraw zdrowia może określić, w drodze rozporządzenia, wykaz świadczeń opieki zdrowotnej, w przypadku których zwrot kosztów wymaga uzyskania zgody, o której mowa w art. 42b ust. 9, mając na względzie dobro świadczeniobiorców oraz gospodarność i celowość wydatkowania środków publicznych.

- art. 42d ust. 2 pkt 5 dotyczący decyzji o odmowie w przypadku braku wymaganej zgody;

- rozporządzenie MZ zawierające wykaz

Przy rozstrzyganiu sprawy niezbędne jest również uwzględnienie orzecznictwa TSUE. Jak wskazano w wyroku Trybunału (wielka izba) z dnia 5 lipca 2016 r. w sprawie C-614/14 przeciwko Atanasowi Ognyanovowi przy udziale: Sofiyska gradska prokuratura, ECLI:EU:C:2016:514 w pkt 33: (...) należy przypomnieć, że z utrwalonego orzecznictwa wynika, iż wyrok wydany przez Trybunał w trybie prejudycjalnym wiąże sąd krajowy w zakresie dotyczącym wykładni lub ważności rozpatrywanych aktów instytucji Unii przy rozstrzyganiu zawisłego przed nim sporu (zob. wyroki: z dnia 20 października 2011 r., Interedil, C-396/09, EU:C:2011:671, pkt 36 i przytoczone tam orzecznictwo; a także z dnia 5 kwietnia 2016 r., PFE, C-689/13, EU:C:2016:199, pkt 38).

Dla potrzeb rozstrzygnięcia niniejszej sprawy szczególne znaczenie mają wyroki TSUE:

- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 23 września 2020 r. w sprawie C-777/18 w postępowaniu: WO przeciwko Vas Megyei Kormányhivatal, ECLI:EU:C:2020:74;

- wyrok Trybunału (czwarta izba) z dnia 6 października 2021r. w sprawie C-538/19 w postępowaniu TS, UT, VU przeciwko Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, ECLI:EU:C:2021:809.

Jak wynika z ww. wyroków TSUE (wyrok C-777/18 pkt 46-48, C- 538/19 pkt 37-39, C-) Trybunał określił już dwie sytuacje, w których ubezpieczony, nawet w braku zgody należycie wydanej przed rozpoczęciem w państwie członkowskim miejsca pobytu leczenia planowanego, jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta w zwykłym trybie przez tę instytucję, w razie gdyby ubezpieczony dysponował taką zgodą.

W pierwszym przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania takiego zwrotu, jeżeli po złożeniu wniosku o udzielenie zgody otrzymał od instytucji właściwej odpowiedź odmowną, a następnie odmowa ta została uznana za bezzasadną, bądź przez samą instytucję właściwą, bądź na mocy orzeczenia sądu [zob. analogicznie w odniesieniu do art. 22 ust. 1 lit. c) rozporządzenia nr 1408/71 wyrok z dnia 12 lipca 2001 r., Vanbraekel i in., C-368/98, EU:C:2001:400, pkt 34].

W drugim przypadku ubezpieczony jest uprawniony do otrzymania bezpośrednio od instytucji właściwej zwrotu kwoty równoważnej tej, jaka musiałaby zostać pokryta przez tę instytucję w zwykłym trybie, w razie gdyby ten ubezpieczony dysponował taką zgodą, jeżeli ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania w jednostce szpitalnej świadczeń o charakterze pilnym nie był on w stanie wystąpić o udzielenie wskazanej zgody lub nie mógł czekać na odpowiedź właściwej instytucji dotyczącą złożonego wniosku o udzielenie zgody. Trybunał orzekł w tym względzie, że poprzez uregulowanie wykluczające w każdym przypadku pokrycie kosztów świadczeń szpitalnych udzielonych w innym państwie członkowskim bez uzyskania zgody odmawia się ubezpieczonemu pokrycia kosztów takich świadczeń, choćby nawet przesłanki w tym zakresie były poza tym spełnione. Uregulowanie takie, które nie może zostać uzasadnione nadrzędnymi przesłankami interesu ogólnego, a w każdym razie nie spełnia wymogu proporcjonalności, stanowi w konsekwencji nieuzasadnione ograniczenie w swobodnym świadczeniu usług (zob. analogicznie w odniesieniu do art. 49 WE i rozporządzenia nr 1408/71 wyrok Ełczinow, pkt 45–47, 51, 75).

W okolicznościach niniejszej sprawy znaczenie ma drugi przypadek - w odniesieniu do sytuacji braku uprzedniego wystąpienia o wymaganą zgodę.

W powołanym wyroku C-777/18 TSUE rozważał taką sytuację w aspekcie: - stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE oraz – w aspekcie, czy art. 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które uzależnia w każdym przypadku zwrot kosztów opieki medycznej udzielonej ubezpieczonemu w innym państwie członkowskim od uprzedniej zgody, również wtedy, gdy podczas oczekiwania na wydanie tej zgody występuje rzeczywiste niebezpieczeństwo nieodwracalnego pogorszenia się stanu zdrowia tego ubezpieczonego.

Przypomnieć trzeba, że możliwość zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 w danej sprawie nie wyłącza, zgodnie z orzecznictwem Trybunału, możliwości, by sytuacja ta była objęta zakresem przepisów dotyczących swobodnego świadczenia usług, a w tym przypadku art. 56 WE (wyrok z dnia 5 października 2010 r., Elchinov, C-173/09, EU:C:2010:581, pkt 38), a zatem przytoczony art. 20 należy interpretować w świetle art. 56 TFUE i odpowiedniego orzecznictwem Trybunału. (wyrok C-538/19, pkt 32)

Jak orzekł TSUE w wyroku C-777/18:

1) Artykuł 20 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w związku z art. 26 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w świetle art. 56 TFUE należy interpretować w ten sposób że:

– opieka medyczna uzyskana w państwie członkowskim innym niż to, w którym ubezpieczony ma miejsce zamieszkania, wyłącznie z jego woli, ze względu na to, że jego zdaniem opieka ta lub opieka o tym samym stopniu skuteczności była niedostępna w państwie członkowskim miejsca zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, jest objęta pojęciem "leczenia planowanego" w rozumieniu tych przepisów, wobec czego korzystanie z takiego leczenia na warunkach przewidzianych w rozporządzeniu nr 883/2004 podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję państwa członkowskiego miejsca zamieszkania;

– ubezpieczony, który uzyskał leczenie planowane w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie miejsca zamieszkania, jednak bez uprzedniego wystąpienia o zgodę instytucji właściwej zgodnie z art. 20 ust. 1 tego rozporządzenia, ma prawo do zwrotu kosztów tego leczenia na warunkach przewidzianych we wspomnianym rozporządzeniu, jeżeli:

– po pierwsze, między datą umówienia wizyty dla celów przeprowadzenia badania lekarskiego i ewentualnego leczenia w innym państwie członkowskim a datą, w której dane świadczenia zostały mu udzielone w tym państwie członkowskim, do którego musiał się udać, ubezpieczony ten znajdował się ze względów związanych w szczególności ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania tam świadczeń o charakterze pilnym w sytuacji uniemożliwiającej mu wystąpienie do instytucji właściwej o udzielenie takiej zgody lub czekanie na decyzję tej instytucji dotyczącą takiego wniosku oraz

– po drugie, zostały ponadto spełnione pozostałe przesłanki pokrycia świadczeń rzeczowych na podstawie art. 20 ust. 2 zdanie drugie tego rozporządzenia.

Do sądu odsyłającego należy dokonanie niezbędnych ustaleń w tym względzie.

2) Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 2 akapit pierwszy lit. a) dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów konsultacji medycznej poniesionych w innym państwie członkowskim.

Artykuł 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 należy interpretować w ten sposób, że stoją one na przeszkodzie uregulowaniu krajowemu, które w przypadku gdy ubezpieczony nie był w stanie wystąpić o udzielenie zgody lub nie mógł czekać na decyzję instytucji właściwej dotyczącą złożonego wniosku ze względów związanych ze stanem zdrowia lub koniecznością uzyskania opieki szpitalnej lub opieki medycznej wymagającej użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej aparatury medycznej w trybie pilnym, choćby przesłanki takiego pokrycia były poza tym spełnione, wyklucza – w braku uprzedniej zgody – zwrot, w zakresie gwarantowanym w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego państwa ubezpieczenia, kosztów takiej opieki udzielonej mu w innym państwie członkowskim.

Z wyroku TSUE wynika również, że w pierwszej kolejności prawo do zwrotu kosztów leczenia planowanego w braku uprzedniej zgody należy rozważać w kontekście stosowania art. 20 rozporządzenia 883/2004 w zw. z art. 26 rozporządzenia nr 987/2009 w świetle art. 56 TFUE (pkt 56 i 57 wyroku)

Za takim podejściem przemawia brzmienie art. 2 lit.m, art. 8 ust. 3 i moty 2011/24.w 46 dyrektywy

Odnosząc powyższe do rozstrzyganej sprawy, przede wszystkim stwierdzić trzeba, że organ zasadnie uznał, że względem strony nie znajduje zastosowania art. 19 rozporządzenia nr 883/2004.

Sąd z uwagi na odmowę zastosowania wobec strony art. 19 rozporządzenia nr 883/2004, jako bezsporną i niewymagającą dodatkowego badania uznał możliwość stosowania rozporządzenia nr 883/2004. Rozporządzenie nr 883/2004 ma zastosowanie, zgodnie z art. 1 lit. l) akapit pierwszy w związku z art. 3 ust. 1 tego rozporządzenia, do przepisów ustawowych, wykonawczych i innych oraz obowiązujących środków wykonawczych prawa krajowego odnoszących się do działów systemu zabezpieczenia społecznego objętych tym ostatnim przepisem, z wyjątkiem postanowień umownych innych niż wymienione w art. 1 lit. l) akapit drugi wspomnianego rozporządzenia (zob. analogicznie wyrok z dnia 15 marca 1984 r., Tiel-Utrecht Schadeverzekering, 313/82, EU:C:1984:107, pkt 16) (wyrok C-777/18, pkt 36).

Jak wskazał TSUE, opieka określona w art. 19 rozporządzenia nr 883/2004 i w art. 25 rozporządzenia nr 987/2009 jest opieką nieplanowaną udzielaną ubezpieczonemu w państwie członkowskim, do którego ten ubezpieczony przemieścił się z powodów przykładowo turystycznych lub edukacyjnych, przy czym opieka ta okazuje się niezbędna z przyczyn medycznych, aby zapobiec konieczności powrotu tego ubezpieczonego przed upływem przewidywanego okresu pobytu do właściwego państwa członkowskiego w celu uzyskania niezbędnego leczenia (zob. analogicznie wyrok z dnia 15 czerwca 2010 r., Komisja/Hiszpania, C-211/08, EU:C:2010:340, pkt 59–61). (wyrok TSUE C-777/18, pkt 39).

W sprawie, co wynika z akt, skarżący z uwagi na niemożność uzyskania - jego zdaniem –niezbędnej opieki medycznej w kraju (opisane we wniosku trudności z dostępem do lekarza, stan epidemii, brak oddziału chirurgii naczyniowej w szpitalu miejsca zamieszkania), udał się do Niemiec w celu skorzystania z opieki medycznej. Tym samym, słusznie ocenił organ, że art. 19 rozporządzenia nr 883/2004 nie ma zastosowania.

Nieprawidłowo natomiast organ w ogóle nie rozważył kwestii zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004.

Zgodnie ze stanowiskiem cytowanego wyroku TSUE C-777/18 sytuacja taka jak w sprawie, wpisuje się w zakres leczenia planowanego z art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 (pkt 1 tiret 1 ww. rozstrzygnięcia TSUE; sentencji). Strona uzyskała opiekę medyczną w państwie innym niż to, w którym ma miejsce zamieszkania, z własnej woli ze względu na to, że jej zdaniem opieka ta była niedostępna w jej miejscu zamieszkania w terminie medycznie uzasadnionym, co oznacza że powyższe objęte jest pojęciem leczenia planowanego w rozumieniu art. 20 rozporządzenia i korzystanie z takiego leczenia podlega co do zasady wydaniu zgody przez właściwą instytucję.

Jednocześnie, jak Sąd wskazał, zgodnie z wyrokiem TSUE brak wystąpienia o zgodę nie wyklucza zwrotu kosztów na podstawie art. 20 rozporządzenia. Przy czym dla stwierdzenia, czy zwrot kosztów jest należny, niezbędne jest przeprowadzenie postępowania i ustalenie okoliczności według wskazań TSUE.

W tym miejscu wskazać trzeba, że Sąd działa w granicach kompetencji przyznanych art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2020 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz.U. 2022, poz. 2492 ze zm.) oraz art. 3 § 2 p.p.s.a., które sprowadzają się do kontroli legalności decyzji. A skoro decyzja wydana w sprawie nie uwzględnia zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004, to Sąd nie może zastąpić organu ani w ustaleniu okoliczności niezbędnych dla zastosowania art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 ani w ich ocenie. Stąd też niezbędne jest uchylenie zaskarżonej decyzji.

Sąd będzie uprawniony do skontrolowania prawidłowości działania organu.

W ponownie prowadzonym postępowaniu organ zobowiązany będzie zatem dokonać oceny wniosku strony o zwrot kosztów z uwzględnieniem zaleceń wynikających z ww. wyroku TSUE.

Organ zobligowany będzie do ustalenia okoliczności związanych z brakiem wystąpienia o zgodę. W tym zakresie, jak zalecił TSUE, niezbędne jest ustalenie w szczególności stanu zdrowia strony lub konieczności uzyskania w Niemczech świadczeń pilnych w kontekście niemożności wystąpienia o udzielnie zgody bądź niemożności czekania na decyzję, z uwzględnieniem okresu pomiędzy datą badania/porady/wizyty i datą udzielenia świadczenia. Zobligowany jest organ uwzględnić czas pomiędzy datą, kiedy skarżący zwrócił się o poradę medyczną do lekarzy w Niemczech, a datą przeprowadzonego zabiegu/operacji. Zwraca przy tym Sąd uwagę, że TSUE formułując zalecenia użył sformułowania "w szczególności" wskazując na stan zdrowia oraz konieczność uzyskania świadczeń o charakterze pilnym, co oznacza, że przy ocenie spełnienia pierwszego zalecenia, organ winien uwzględnić również inne okoliczności, które mogły mieć wpływ na niemożność wystąpienia z wnioskiem o zgodę, czy czekanie na decyzję (w okresie wskazanym przez TSUE). W ocenie Sądu, w sprawie organ winien odnieść się również do uwarunkowań wynikających z ogłoszonego stanu epidemii.

Następnie organ winien ustalić okoliczności i dokonać oceny spełnienia przesłanek z art. 20 ust. 2 zdanie drugie rozporządzenia nr 883/2018.

Spełnienie pierwszej przesłanki, tj. że przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania, nie budzi w sprawie wątpliwości.

Ustalenia wymaga natomiast spełnienie drugiej przesłanki, tj. "(...) jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby".

Przy ocenie tej przesłanki organ winien również uwzględnić orzecznictwo TSUE. Zwraca Sąd uwagę, że Trybunał orzekł już, że wymaganej zgody nie można odmówić, gdy leczenie identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności nie może być udzielone we właściwym czasie w państwie członkowskim miejsca zamieszkania zainteresowanego (wyrok z dnia 9 października 2014 r., Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, pkt 31 i przytoczone tam orzecznictwo). Aby spełnić drugą przesłankę, musi on nie być w stanie uzyskać w tym państwie takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. (wyrok C-538/19, pkt 31). Trybunał uściślił, że aby dokonać oceny, czy istnieje takie leczenie, instytucja właściwa jest zobowiązana wziąć pod uwagę wszystkie okoliczności każdego indywidualnego przypadku, uwzględniając należycie nie tylko sytuację medyczną pacjenta w chwili gdy ten ubiegał się o zgodę, oraz w razie potrzeby stopień bólu lub rodzaj niepełnosprawności pacjenta, lecz również wcześniejszy przebieg choroby (zob. podobnie wyroki: z dnia 16 maja 2006 r., Watts, C-372/04, EU:C:2006:325, pkt 62; z dnia 5 października 2010 r., Ełczinow, C-173/09, EU:C:2010:581, pkt 66; z dnia 9 października 2014 r., Petru, C-268/13, EU:C:2014:2271, pkt 32). Z przytoczonego orzecznictwa wynika, że analiza ogółu okoliczności charakteryzujących każdy indywidualny przypadek, które zgodnie z art. 20 ust. 2 rozporządzenia nr 883/2004 muszą zostać wzięte pod uwagę w celu ustalenia, czy leczenie identyczne lub leczenie o tym samym stopniu skuteczności może zostać zapewnione w państwie członkowskim miejsca zamieszkania ubezpieczonego, stanowi obiektywną ocenę medyczną. Co za tym idzie, należy stwierdzić, że w ramach przewidzianego w art. 20 rozporządzenia nr 883/2004 systemu uprzedniej zgody bierze się pod uwagę wyłącznie sytuację medyczną pacjenta, a nie jego osobiste wybory w zakresie świadczeń opieki zdrowotnej. (wyrok z dnia 29 października 2020 r. A przeciwko Veselības ministrija, C-243/19, ECLI:EU:C:2020:872, pkt 29, 30).

Powyższe zalecenia Sądu odnoszą się do zastosowania w sprawie art. 20 rozporządzenia nr 883/2004, ponieważ jak już Sąd wyjaśnił ten przepis winien być w pierwszej kolejności stosowany. Jednocześnie jednak, co również wynika z wyroku TSUE C-777/18, w przypadku braku spełnienia przesłanek do zastosowania tego przepisu, niezbędne jest rozpoznania wniosku strony w kontekście zgodności regulacji krajowych wykluczających zwrot kosztów w przypadku braku uprzedniego wystąpienia o zgodę na leczenie w Niemczech z artykułem 56 TFUE i art. 8 ust. 1 dyrektywy 2011/24 (pkt 2 rozstrzygnięcia TSUE C-777/18). W tym zakresie niezbędne będzie poczynienie ustaleń według wskazań TSUE.

Wszystkie ustalenia i oceny organu, które wpłynęły na ocenę wniosku o zwrot kosztów leczenia winny znaleźć odzwierciedlenie w treści decyzji.

Reasumując Sąd uznał, że organ nie uwzględnił przepisów właściwych dla rozpoznania sprawy, w tym art. 20 rozporządzenia nr 883/2004, jak również nie ustalił w sposób właściwy okoliczności stanu faktycznego, czym naruszył przepisy procedury administracyjnej tj. art. 7, art. 9, art. 77, art. 80 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a., Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a.