IV SA/Wr 727/21 - Wyrok

Data orzeczenia	2022-05-17	
Data wpływu	2021-10-21	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu	
Sędziowie	Bogumiła Kalinowska /sprawozdawca/
Ewa Kamieniecka
Ireneusz Dukiel /przewodniczący/	
Symbol z opisem	6200 Choroby zawodowe	
Hasła tematyczne	Inne	
Sygn. powiązane	II GSK 1672/22	
Skarżony organ	Inspektor Sanitarny	
Treść wyniku	*Oddalono skargę w całości	
Powołane przepisy	Dz.U. 2013 nr 0 poz 1367; § 8 ust. 1 i 4; Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych - tekst jednolity
Dz.U. 2021 nr 0 poz 195; art. 12 ust. 2 pkt 1; Ustawa z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
Dz.U. 2020 nr 0 poz 1320; art. 235(1) i art. 235(2); Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy.	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Ireneusz Dukiel Sędziowie: Sędzia WSA Bogumiła Kalinowska (sprawozdawca) Sędzia WSA Ewa Kamieniecka Protokolant: Z-ca Kierownika Sekretariatu Wydziału IV Krzysztof Erbel po rozpoznaniu w Wydziale IV na rozprawie w dniu 17 maja 2022 r. sprawy ze skargi W. A. na decyzję D. Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego we W. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej oddala skargę w całości.	
Uzasadnienie
Zaskarżoną decyzją D. Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny we W., działając na podstawie art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2021 r. poz. 195), art. 235¹ i art. 235² Kodeksu pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320) oraz § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367) jak również art. 138 § 1 pkt 1 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 735 ze zm.), po rozpatrzeniu odwołania - W. A. (zwanego poniżej skarżącym, stroną skarżącą) od decyzji Nr [...] Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w L. z dnia 8.07.2021 r. o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r.

w sprawie chorób zawodowych) u skarżącego - decyzję organu pierwszej instancji utrzymał w mocy.

W uzasadnieniu swego rozstrzygnięcia organ odwoławczy w szczególności podał, że skarżący, urodzony dnia [...] pracował kolejno:

- od 04.08.1981 r. do 31.07.1985 r. w Przedsiębiorstwie [...] S.A. w L. (poprzednia nazwa: KGHM Zakład Robót Górniczych w L.) jako ślusarz mechanik maszyn i urządzeń górniczych pod ziemią, wiertacz otworów geologicznych pod ziemią (w narażeniu na sposób wykonywania pracy);

- od 01.08.1985 r. do 27.02.2013 r. w [...] S.A. z siedzibą w L. - Oddział Zakłady Górnicze "[...]" jako ślusarz mechanik maszyn i urządzeń górniczych pod ziemią, operator samojezdnych maszyn górniczych, górnik operator samojezdnych maszyn górniczych przodkowych pod ziemią (w narażeniu na sposób wykonywania pracy).

Jak dalej wskazano, skarżący dokonał zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej w dniu 28.12.2018 r. Po przeprowadzeniu oceny narażenia zawodowego przez organ pierwszej instancji, dnia 19.07.2019 r. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - Oddział w L. (dalej także jako DWOMP) wydał orzeczenie lekarskie Nr [...] o rozpoznaniu u skarżącego choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1). Wymieniona jednostka orzecznicza I stopnia diagnostycznego zajęte stanowisko uzasadniła następująco: "(...) Z kart oceny narażenia zawodowego wynika, że w czasie pracy na stanowisku ślusarza mechanika wykonywał różne czynności zawodowe, które obciążały cały układ ruchu. W czasie pracy na stanowisku operatora obsługiwał wozy dostawcze, następnie wszystkie rodzaje ładowarek. Dorywczo obsługiwał spycharki gąsienicowe. Obsługa ładowarek wiązała się z obracaniem poprzez gałkę kierownicy. Czynności wykonywał lewa ręką. Praca wykonywana była w pozycji siedzącej.

W wywiadzie podaje od 2000 r. bóle kończyny górnej lewej. Leczony był

z rozpoznaniem rwy barkowej lewostronnej, także szpitalnie. Bólowi towarzyszył obrzęk dłoni i drętwienie kończyny (...). W listopadzie 2018 r. rozpoznano w badaniu EMG zespół cieśni nadgarstka po stronie lewej. Z tego powodu także w listopadzie 2018 r. był operowany. Leczenie operacyjne było niepowikłane. Z dostępnej dokumentacji medycznej wynika, że (...) leczony jest od kilkunastu lat z powodu niedoczynności tarczycy oraz objawów wielopoziomowych dyskopatii odcinka szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego. W przeprowadzonym w trakcie diagnostyki badaniu neurologicznym stwierdzono ograniczenie ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa, stawy barkowe wolne, zaburzeń czucia i zaników mięśniowych nie stwierdzono. Funkcje ręki obustronnie prawidłowe w pełnym zakresie. Objaw Tinnela dodatni po stronie prawej. W powtórzonym badaniu EMG stwierdzono uszkodzenie obu nerwów pośrodkowych w odcinkach dystalnych mogące odpowiadać zespołowi cieśni nadgarstka w stopniu średnio-zaawansowanym, z przewagą zmian po stronie prawej. Dla rozpoznania choroby zawodowej wymagane jest wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy, a rozpoznanym schorzeniem. W przypadku zespołu cieśni nadgarstka należy wykazać liczne długotrwale wykonywane ruchy monotypowe w stawach nadgarstkowych, polegające na maksymalnym ich zginaniu i prostowaniu z jednoczesnym uciskiem na nerw pośrodkowy. Potwierdzony w kartach oceny narażenia zawodowego zakres czynności zawodowych nie wiązał się z obciążaniem obu nadgarstków, wykonywaniem długotrwale ruchów monotypowych skutkujących uciskiem na nerw pośrodkowy, stwarzających ryzyko rozwoju choroby zawodowej. Sprawą dodatkową jest rozpoznanie choroby po sześciu latach od zakończenia pracy zawodowej. Obustronny charakter schorzenia przeczy także tłu zawodowemu (...) Rozpoznany obustronny zespół cieśni nadgarstka należy wiązać ze zmianami w zakresie odcinka szyjnego kręgosłupa, zaburzeniami hormonalnymi i metabolicznymi."

Skarżący nie zgodził się z ww. orzeczeniem lekarskim i złożył wniosek

o powtórne badanie w jednostce diagnostyczno-orzeczniczej II stopnia, w związku

z tym był badany w Instytucie Medycyny Pracy w Ł., który dnia 04.09.2020 r. wydał orzeczenie lekarskie nr NKOCHZA/286/19/20 o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej: przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1).

W uzasadnieniu powyższego orzeczenia podano: "(...) W wyniku konsultacji neurologicznej wykonanej w IMP w Ł. u pacjenta stwierdzono z nieprawidłowości dodatni objaw Tinela nad kanałem nadgarstka prawego, bliznę pooperacyjną nad kanałem nadgarstka lewego. Przeprowadzono badanie neurofizjologiczne (ENeG/EMG) nerwów pośrodkowych i łokciowych kończyny górnej prawej, uzyskując nieprawidłowy zapis przewodnictwa - cechy uszkodzenia demielinizacyjnego włókien czuciowych i uszkodzenia demielinizacyjno-aksonalnego włókien ruchowych obu nerwów na poziomie nadgarstka. Ponadto przeprowadzono analizę pozazawodowych czynników ryzyka neuropatii nerwów pośrodkowych stwierdzając leczone nadciśnienie tętnicze i wieloletnie leczenie zaburzeń hormonalnych tarczycy. Według przyjętych zasad orzeczniczych oraz obowiązujących przepisów prawnych rozpoznanie choroby zawodowej pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest upoważnione, jeżeli okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym wynosi nie dłużej niż 1 rok. Przeprowadzona analiza dokumentacji medycznej odpowiedniego okresu

w przypadku strony skarżącej wykazała, że badany nie miał w tym czasie objawów zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Wskazać należy dodatkowo, że w tym okresie kilkukrotnie udzielono choremu specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie neurologicznym i ortopedycznym, które nie stwierdziły objawów chorobowych zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, na co wskazują: 1. karta informacyjna leczenia szpitalnego nr 21371/00 z dnia 02.11.2000 r. z Oddziału Wewnętrznego III ZOZ

w L. z rozpoznaniem "Rwa ramienna lewostronna (...); 2. wynik badania neurologicznego wykonywanego na potrzeby Medycy Pracy z dnia 08.05.2012 r.

z NZOZ "[...]" S.A. w L.: 'Bez cech uszkodzenia obwodowego układu nerwowego'. Objawy chorobowe zespołu cieśni nadgarstka występują od 2018 r. i zostały one poprawnie rozpoznane i udokumentowane w opisie wizyty lekarza ortopedy i wyniku badania EMG wykonanym po raz pierwszy we wrześniu 2018 r. Jednocześnie obecne są u chorego pozazawodowe czynniki etiologiczne neuropatii nerwów pośrodkowych. Reasumując, po przeanalizowaniu całości zgromadzonej dokumentacji medycznej i dotyczącej oceny narażenia zawodowego, brak jest podstaw ku temu, aby występujący u (...) zespół cieśni

w obrębie nadgarstka prawego i stan po leczeniu operacyjnym zespołu cieśni

w obrębie nadgarstka lewego rozpoznać jako chorobę zawodową."

Następnie, po zawiadomieniu z dnia 22.09.2020 r. o zebranym materiale dowodowym, wskutek złożonych licznych zastrzeżeń skarżącego (pisma z dnia 30.09.2020 r., 26.10.2020r., 23.11.2020 r., 31.05.2021 r.) dotyczących kwestii medycznych, procesu diagnostyczno-orzeczniczego przeprowadzonego w Instytucie Medycy Pracy w Ł., organ I instancji zwracał się pismami z dnia 20.10.2020 r., 25.11.2020 r., 04.03.2021 r. 02.06.2021 r., do ww. upoważnionej jednostki systemu ochrony zdrowia przesyłając jednocześnie odpisy ww. pism strony celem zajęcia stanowiska odnośnie do podnoszonych kwestii medycznych.

W odpowiedzi z dnia 16.11.2020 r. Instytut Medycyny Pracy w Ł. wyjaśnił m.in. że: "1. Przedstawiony dowód w sprawie stanowi Karta Informacyjna Leczenia Szpitalnego z dnia 06.03.2003 r. z Oddziału Reumatologicznego (...). W karcie tej ujęte zostały rozpoznania: obserwacja w kierunku reumatoidalnego zapalenia stawów negatywna. Zespół bolesnego barku prawego. Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej prawej. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa w ode. piersiowym. Dyskopatia Thl2/Ll. Zespół bólowy kręgosłupa na tle zmian zwyrodnieniowych. Przedłożona przez skarżącego dokumentacja medyczna jest opisem udzielonego choremu specjalistycznego świadczenia zdrowotnego oraz potwierdzeniem, że w marcu 2003 r. za dolegliwości chorobowe zgłaszane prze pacjenta odpowiadały wyżej wymienione choroby, wśród których nie znajduje się zespół cieśni w obrębie nadgarstka. 2. Przedawniony dowód w sprawie stanowi Karta Informacyjna Leczenia Szpitalnego

z Oddziału Chirurgii Urazowej, Ortopedycznej, Ortopedycznej Dziecięcej Szpitala im. [...] w L. (...). W karcie tej widnieje rozpoznanie: 'Ganglion nadgarstka prawego', a w epikryzie opisano, że ganglion nadgarstka prawego stwierdzono w maju 2009 r. W trakcie operacji zrewidowano wskazane przez pacjenta miejsce, ale nie stwierdzono obecności patologicznych struktur. Przedłożona przez skarżącego dokumentacja medyczna jest opisem udzielonego choremu specjalistycznego świadczenia zdrowotnego oraz potwierdzeniem ingerencji chirurgicznej w obrębie nadgarstka prawego pacjenta, z powodu podejrzenia ganglionu nadgarstka prawego, którego nie stwierdzono śródoperacyjnie. Brak jest też jakiejkolwiek wzmianki o występowaniu u chorego zespołu cieśni nadgarstka. Nadmienić należy, że każda interwencja chirurgiczna w obrębie nadgarstków stanowi ryzyko uszkodzenia jatrogennego struktur anatomicznych, w tym nerwów obwodowych, jednakże takie uszkodzenie jatrogenne byłoby czynnikiem pozazawodowym. 3. Przedstawiony dowód w sprawie stanowi zestawienie wypadków przy pracy, którym uległ skarżący w [...]S.A./ZG "L.", zaistniałych od 1985 r. do 15 marca 2010 r. Na zestawianiu odnotowano wystąpienie w 1988 r. urazu: stłuczenie przedramienia lewego i kolana prawego. Wymienione obrażenia nie dotyczą nadgarstków. Brak jest jakiejkolwiek wzmianki, że chory doznał wówczas uszkodzenia nerwu pośrodkowego w obrębie nadgarstka. Dla zasady nadmienić należy, że wystąpienie u pracownika uszczerbku na zdrowiu doznanego w wyniku wypadku przy pracy jest czym innym niż choroba zawodowa."

Nadto, w opinii uzupełniającej z dnia 14.04.2021 r. ww. upoważniona jednostka systemu ochrony zdrowia wyjaśniła w kontekście zgłoszonych wątpliwości dotyczących kwestii medycznych przez stronę skarżącą, że: "(...) 1. Informację

o niedoczynności tarczycy od ok. 1989 r. w trakcie suplementacji hormonalnej po leczeniu radiojodem w przeszłości oraz informację o rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego badany potwierdził własnoręcznym podpisem pod wywiadem lekarskim zebranym w dn. 21.10.2019 r. w czasie hospitalizacji w Oddziale Chorób Zawodowych. 2. (...) pacjent zarzucił jednostce orzeczniczej, iż przed wydaniem orzeczenia lekarskiego nr NKOCHZA/286/19/20 nie wzięto pod uwagę 'licznych wypadków w pracy, w tym 2 gdzie było uderzenie w okolicy dłoni', wyjaśniamy iż wykaz chorób zawodowych jasno precyzuje, że zespół cieśni w obrębie nadgarstka

o etiologii zawodowej musi mieć charakter przewlekły, tj. wynikający z przewlekłego przeciążenia, a nie jest wynikiem ostrych urazów. Sposób wykonywania pracy wymagający utrzymywania stawów łokciowych w pozycji zgięcia, jak również niewielka kubatura kabiny operatora maszyn górniczych, nie są czynnikami ryzyka dla rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka. 3. Ganglion prawej ręki w okolicy nadgarstka, którego podejrzenie wysunięto w maju 2009 r., z powodu którego pacjent był hospitalizowany w lipcu 2009 r. w Oddziale Chirurgii Urazowej, Ortopedycznej, Ortopedycznej Dziecięcej Szpitala im. [...] w L. mógłby stanowić niezawodowy czynnik ryzyka rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka, ale

w zrewidowanym operacyjnie miejscu nie stwierdzono patologicznych struktur. Nie mniej jednak, włóknienie blizny pooperacyjnej istotnie zwiększa ryzyko pozazawodowe rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka w przyszłości. Ponadto w karcie informacyjnej z pobytu w tym szpitalu także odnotowano informację o stałym przyjmowaniu substytucji hormonalnej (prep. Euthyrox NI 50), co potwierdza wieloletnie zaburzenia czynności hormonalnej tarczycy. 4. Karty wizyt z NZOZ "[...]" S.A. z Poradni Neurologicznej z 2010 r. wskazują na rozpoznanie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa w odcinaku szyjnym ze zwężeniem otworu miedzykręgowego przez przepuklinę krążka międzykręgowego i przerost więzadeł z wypukliną jadra miażdżystego na poziomie C3-C4, a charakter dolegliwości zgłaszanych prze pacjenta ('drętwienie lewej kończyny górnej pojawia się po nocy oraz po jeździe samochodem, podczas uniesienia obu rąk, podczas schylania się

i podnoszenia zaburzenie równowagi' a także 'bóle w okolicy szyjnej kręgosłupa nasilające się podczas ruchu', 'parestezje palca I-IY') potwierdza to rozpoznanie. 5.

W karcie wizyty z poradni neurologicznej z dn. 24.10.2018 r. odnotowano 'okresowe parestezje palców rąk z przewagą po stronie lewej, jazda na rowerze nasila dolegliwości', w badaniu przedmiotowym opisano ograniczenie ruchomości kręgosłupa szyjnego na boki i wzmożone napięcie mięśni karku. Wówczas rozpoznano już zespół cieśni nadgarstka (w okresie przekraczającym rok od zakończenia pracy zawodowej), ale współistniejący z wypukliną jądra miażdżystego C3-C4 i niedoczynnością tarczycy. Zwrócić należy ponadto uwagę, iż zaciskanie rąk na kierownicy podczas jazdy rowerem również może stanowić istotny niezawodowy czynnik ryzyka rozwoju cieśni

w obrębie nadgarstka. (...) 7. W wizycie z dn. 13.05.2009 r. z Poradni Neurologicznej Ośrodka Medycyny Pracy Sp. z o.o. w L. (...) odnotowano m.in. drętwienie kończyny górnej lewej po nocy i pojeździe na rowerze, osłabione czucie na przedramieniu lewym. W tym samym roku pacjent zgłaszał dolegliwości ze strony prawej kończyny górnej ('obj. korzeniowe', a zatem wynikające z ucisku korzeni nerwowych) oraz przeczulicę wewnętrznej powierzchni prawego przedramienia, czy też bolesność stożka rotatorów barku prawego i nadkłykcia przyśrodkowego lewej kończyny górnej. Nie można stwierdzić z wysokim prawdopodobieństwem, iż były to objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka, zarówno ze względu na niecharakterystyczną dla zespołu cieśni symptomatologię oraz współistniejące objawy zespołu szyjno-korzeniowego, zwłaszcza iż opis badania metodą rezonansu magnetycznego z dn. 23.07.2009 r. potwierdza obecność centralnej wypukliny C3/C4 uciskającej worek oponowy. 8. Hospitalizacja w dn. 30.10.-02.11.2000 r. w ZOZ

w L. w Oddziale Chorób Wewnętrznych potwierdza rozpoznanie rwy ramiennej lewostronnej, a ból lewego barku trudno uznać za objaw zespołu cieśni kanału nadgarstka, podobnie jak mnogie objawy zespołu bólowego braku prawego i zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej prawej rozpoznawane podczas hospitalizacji

w dn. 27.02.-06.03.2003 w Oddziale Reumatologicznym ZOZ w L. 9. Pozostała dokumentacja została przeanalizowana i nie stwierdzono jej istotności

w przedmiotowej sprawie (...)."

Dodatkowo w opinii uzupełniającej Instytut Medycyny Pracy w Ł. w piśmie

z dnia 15.06.2021 r. wskazał, że: "1. Do rozwoju chorób obwodowego układu nerwowego, w tym zespołu cieśni kanału nadgarstka predysponują zaburzenia czynności tarczycy, tj. zarówno jej nadczynność (która wg oświadczeń pacjenta była przyczyną leczenia radiojodem) oraz niedoczynność, która w następstwie tego leczenia wystąpiła. (...) W karcie informacyjnej z pobytu w Oddziale Chirurgii Urazowej, Ortopedycznej, Ortopedycznej Dziecięcej Szpitala im. [...]

w L. w 2009 r. odnotowano informację o stałym przyjmowaniu substytucji hormonalnej (prep. Euthyrox NI50) - czyli leczenia stosowanego w przypadku niedoczynności hormonalnej tarczycy. (...) 2. Ganglion nie jest patologią objętą wykazem chorób zawodowych, (...) należy go uznać za pozazawodowy czynnik ryzyka wystąpienia zespołu cieśni kanału nadgarstka, jeśli jest zlokalizowany w okolicy przebiegu nerwu w kanale. Należy jednak zwrócić uwagę, że u (...) jedynie wysunięto podejrzenie ganglionu ręki prawej w maju 2009 r., ale podczas rewizji chirurgicznej tego miejsca (...) nie stwierdzono patologicznych struktur. Natomiast włóknienie blizny pooperacyjnej istotnie większa ryzyko pozazawodowe rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka w przyszłości. 3. W chwili obecnej nie ma przekonywających danych piśmienniczych o związku przyczynowo-skutkowym pomiędzy obsługą klawiatury

i myszy komputerowej a zespołem cieśni kanału nadgarstka. (...) 4. Po ocenie przesłanej dokumentacji fotograficznej podtrzymujemy, że sposób wykonywania pracy wymagający utrzymywania stawów łokciowych w pozycji zgięcia, jak również niewielka kubatura kabiny operatora maszyn górniczych, nie są czynnikami ryzyka dla rozwoju zespołu cieśni kanału nadgarstka. (...) Pragniemy podkreślić, że przeanalizowano szczegółowo nadesłaną wraz z pismem dokumentację z zastrzeżeniami skarżącego która nie wnosi żadnych nowych dowodów mogących mieć wpływ na zmianę treści uzasadnienia orzeczenia lekarskiego nr NKOCHZA/286/19/20".

Na podstawie powyższego orzeczenia organ pierwszej instancji wydał opisaną na wstępie decyzję o braku stwierdzenia choroby zawodowej.

Przed wydaniem rozstrzygnięcia w przedmiotowej sprawie organ I instancji zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. poinformował strony biorące udział w przedmiotowym postępowaniu o zakończeniu gromadzenia materiału dowodowego i możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań.

W odwołaniu od wydanej decyzji skarżący zarzucił, że istniejące dolegliwości zdrowotne są ściśle związane z wykonywaną pracą zawodową oraz zakwestionował orzeczenia lekarskie wydane przez uprawnione placówki diagnostyczno-orzecznicze podważając przyjętą ocenę narażenia zawodowego - brak związku przyczynowo-skutkowego.

W uzasadnieniu decyzji organ odwoławczy podnosił, że w przypadku strony skarżącej kryterium dotyczące rozpoznania klinicznego zostało spełnione. Rozpoznanie kliniczne choroby - zespół cieśni w obrębie nadgarstka ustalono

i udokumentowano w wyniku badania EMG wykonanym po raz pierwszy w 2018 r. Dwie niezależne placówki diagnostyczno-orzecznicze uprawnione do orzekania

w sprawach chorób zawodowych, tj. D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - Oddział w L. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. nie kwestionują ww. rozpoznania, natomiast wykluczają związek przyczynowo-skutkowy ww. schorzenia z warunkami pracy skarżącego w okresie aktywności zawodowej.

Z tych też względów nie został spełniony, drugi konieczny do stwierdzenia choroby zawodowej ww. warunek, tj. ustalenie, że choroba ma etiologicznie związek, przynajmniej wysoce prawdopodobny, z warunkami pracy. W ww. jednostkach medycznych wykonano szereg badań diagnostycznych (m.in. konsultacja neurologiczna, EMG), których wyniki zgodnie z wiedzą specjalistyczną wykluczają rozpoznanie choroby zawodowej, a schorzenie, na które cierpi skarżący w opinii lekarzy specjalistów nie jest związane ze sposobem wykonywania pracy, gdyż szereg towarzyszących schorzeń dodatkowo wyklucza zawodowe tło choroby. Według lekarzy orzeczników analiza zakresu czynności zawodowych i narażenia zawodowego skarżącego wskazuje, że jego praca nie wiązała się z obciążaniem obu nadgarstków w taki sposób aby mogło to doprowadzić do rozwoju rozpoznanego schorzenia.

W trakcie zmiany roboczej wykonywał czynności różnorodne i nie były one monotypowe tzn. wielokrotnie powtarzalne w czasie zmiany roboczej, pod postacią ruchów ręki w maksymalnym zgięciu i wyproście nadgarstka, zwłaszcza połączonych

z dużym naciskiem i przez długi czas, które stwarzałyby możliwość ucisku na pnie nerwów pośrodkowych.

Jak dalej organ argumentował, według wiedzy medycznej wystąpienie zespołu cieśni nadgarstka, jako skutku narażenia zawodowego, związane jest z przeciążeniem struktur znajdujących się w kanale nadgarstka w stopniu prowadzącym do wystąpienia stanu zapalnego, co w konsekwencji prowadzi do ucisku na nerw pośrodkowy. Duża powtarzalność wykonywanych czynności ręcznych na stanowisku pracy, jest czynnikiem ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Mechanizmem wywołującym zespół cieśni nadgarstka jest wzrost ciśnienia w kanale i niedokrwienie nerwu pośrodkowego. Prostowanie nadgarstka (zgięcie grzbietowe) napina ścięgna mięśni zginaczy i nerw pośrodkowy zwiększając ucisk na jego powierzchnię grzbietową. Ciśnienie w kanale nadgarstka dodatkowo zwiększa zginanie palców i rośnie ono wraz ze zwiększeniem siły. Zgięcie ręki w nadgarstku powoduje, że ścięgna zginacza palców uciskają dłoniową powierzchnię kanału nadgarstka. Nerw pośrodkowy znajduje się między tymi ścięgnami. Przeciążenie mięśni zginaczy, brak przerw wypoczynkowych, są przyczyną braku równowagi pomiędzy zginaczami i prostownikami, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w części dłoniowej kanału nadgarstka. Podczas ruchów rąk dochodzi właśnie do obrzęku struktur znajdujących się w obrębie kanału nadgarstka ["Sposób wykonywania pracy jako czynnik ryzyka zespołu cieśni nadgarstka" Medycyna Pracy 2007, 58 str. 361-372 - kopia w aktach sprawy].

Nadto, zespół cieśni nadgarstka może mieć wieloczynnikową etiologię a wśród przyczyn wymienia się zaburzenia metaboliczne - cukrzyca, zmiany zwyrodnieniowe stawów rąk i kręgosłupa szyjnego, urazy - złamania, zaburzenia endokrynne - choroby tarczycy, otyłość, skutki uboczne działania leków m.in. leki przeciwbólowe z grupy NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych), choroby tkanki, zatem potwierdzenie zawodowego tła zespołu cieśni nadgarstka wymaga wykluczenia innych możliwych przyczyn tej neuropatii, gdyż zespół cieśni nadgarstka jest chorobą występującą w populacji generalnej.

Stwierdzono, że analiza dokumentacji medycznej skarżącego wskazuje na istnienie u odwołującego się dolegliwości w obrębie kręgosłupa - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego ze zwężeniem otworu miedzykręgowego przez przepuklinę krążka międzykręgowego i przerost więzadeł z wypukliną jądra miażdżystego na poziomie kręgów szyjnych (C3-C4). Ponadto stwierdzono nadciśnienie tętnicze oraz wieloletnie leczenie zaburzeń hormonalnych tarczycy. Zdaniem lekarzy orzeczników ww. schorzenia są czynnikami rozwoju zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia pozazawodowego.

W przeświadczeniu organu odwoławczego szczególną uwagę należy zwrócić na liczne opinie uzupełniające Instytutu Medycyny Pracy w Ł., w których upoważniona jednostka szczegółowo i wyczerpująco przedstawiła i uzasadniła stanowisko merytoryczne.

Zatem abstrahując od oceny narażenia zawodowego, czyli jednego (ale nie jedynego) z koniecznych do stwierdzenia choroby zawodowej warunków, sam fakt występowania innych ww. dolegliwości a także objawy zespołu szyjno-korzeniowego oraz przebieg i charakter schorzenia w ocenie upoważnionych lekarzy, nie pozwala na uznanie zawodowej etiologii schorzenia. Wynika z tego, że ocena narażenia zawodowego, którą kwestionuje strona odwołująca się, nie była samodzielnie podstawą wydania negatywnego dla strony rozstrzygnięcia.

Według organu, choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. Przyczyną ją wywołującą jest tylko i wyłącznie sama praca, jej rodzaj, charakter oraz warunki jej wykonywania. Z tego powodu choroby zawodowe są przewidywalne a owe przewidywalne uszkodzenia zdrowia zostały ujęte w tzw. wykazie chorób zawodowych.

Wskazano, że zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. - w sprawie chorób zawodowych - dopuszcza się okres 1 roku od zakończenia ekspozycji zawodowej, w czasie którego istnieje możliwość rozpoznania zespołu cieśni nadgarstka, pod warunkiem udokumentowania objawów chorobowych dotyczących ww. schorzenia. Okres ten wynika z wiedzy medycznej (po wskazanym okresie nie można wiązać występujących objawów z etiologią schorzenia) i został prawnie usankcjonowany w wykazie chorób zawodowych. W przypadku strony skarżącej podkreślono, że pracę zawodową zakończył on w 2013 r., udokumentowane objawy choroby zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wystąpiły

w 2018 r. tj. po upływie przeszło 5 lat od zakończeniu pracy na stanowisku ślusarza mechanika maszyn i urządzeń górniczych pod ziemią, wiertacz otworów geologicznych pod ziemią. Zatem, mając na uwadze powyższe, w przypadku skarżącego upłynął okres uprawniający do rozpoznania ww. schorzenia zawodowego zgodnie z obowiązującym aktem prawnym. Jest to kolejna samoistna negatywna przesłanka uniemożliwiająca stwierdzenie przedmiotowej choroby zawodowej.

Mając powyższe na uwadze organ odwoławczy stwierdził, że warunek dotyczący rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespół cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1) jako choroby zawodowej nie został spełniony.

Następnie podkreślono, że rozpoznanie choroby zawodowej może jedynie nastąpić w drodze orzeczenia lekarskiego wydanego przez upoważnioną placówkę diagnostyczno-orzeczniczą w zakresie chorób zawodowych. Ocenę narażenia

i ustalenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym

a rozpoznanym schorzeniem, dokonuje lekarz orzecznik dysponujący wiedzą specjalistyczną, która pozwala na ocenę prawdopodobieństwa, że środowisko pracy leży u podstaw rozpoznanej jednostki chorobowej.

Zwrócono uwagę, że decyzje w sprawach chorób zawodowych wydawane są przez Państwową Inspekcję Sanitarną zgodnie z linią orzeczniczą Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego we Wrocławiu. Organ uznał, że bez opinii uprawnionych placówek służby zdrowia, bądź sprzecznie z nimi, organ administracji nie może we własnym zakresie dokonywać rozpoznania choroby zawodowej. Pogląd taki jest utrwalony w orzecznictwie sądów administracyjnych, podziela go także - co do zasady - Naczelny Sąd Administracyjny, według którego jeżeli orzeczenia lekarskie stwierdzały brak podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, to organy administracji związane były takimi ustaleniami i nie mogły wydać, w oparciu o uznanie administracyjne, decyzji oczekiwanej przez zainteresowanego.\

Odnosząc się do kwestii dotyczącej powiązania dolegliwości zdrowotnych skarżącego z wykonywaną w przeszłości pracą zawodową tj. związku przyczynowego pomiędzy schorzeniem, a warunkami środowiska pracy, w którym występowały czynniki chorobotwórcze stwierdzono, że w tym zakresie - zgodnie z orzecznictwem sądowym - czym innym jest domniemanie zawodowej etiologii choroby będącej normalnym następstwem warunków pracy, dopuszczalne w orzecznictwie sądowo-administracyjnym, a czym innym wyraźne wykluczenie takiego związku przez uprawnione jednostki orzecznicze, co ma miejsce w niniejszej sprawie. W takim wypadku wszelkie domniemania są niedopuszczalne. W przedmiotowym postępowaniu lekarze orzecznicy po specjalistycznych badaniach, analizie dokumentacji wykluczyli zawodową etiologię zespołu cieśni w obrębie nadgarstka.

Na marginesie zauważono, że sam fakt występowania czynników szkodliwych na stanowisku pracy nie jest równoznaczny z wystąpieniem choroby zawodowej

u pracownika narażonego na dany czynnik. Do stwierdzenia choroby zawodowej nie jest wystarczające wykazanie ekspozycji zawodowej na czynnik wywołujący chorobę, lecz musi być również rozpoznanie choroby zawodowej, dokonane przez jednostkę właściwą do rozpoznania chorób zawodowych oraz spełnienie wszelkich kryteriów zawartych w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. Zatem, do stwierdzenia choroby zawodowej konieczne jest jej rozpoznanie, przez uprawnione jednostki orzecznicze, z jednoczesnym wskazaniem związku przyczynowo- skutkowego z wykonywaną pracą zawodową, czego w przedmiotowym postępowaniu nie potwierdzono. Nie każde schorzenie, nawet gdy pozostaje w związku ze szkodliwymi warunkami pracy, może być zakwalifikowane jako choroba zawodowa, tak jak nie zawsze szkodliwe warunki pracy prowadzą do tego wyniku. Przedmiotem badania organu w sprawach z zakresu chorób zawodowych jest więc charakter schorzenia w kontekście jednostki chorobowej wymienionej w wykazie chorób zawodowych, warunki pracy w świetle narażenia na powstanie tej choroby oraz związek przyczynowy między chorobą zawodową, a tymi warunkami.

W kwestii wątpliwości strony odwołującej się, dotyczących przyczyn istniejących dolegliwości zdrowotnych akcentowano, że ustawodawca nie nakłada na jednostki orzecznicze obowiązku wyjaśnienia przyczyn powstania określonej choroby po wykluczeniu jej przyczyn zawodowych, co zresztą w większości przypadków leży poza zakresem kompetencji takich jednostek. Zgodnie z linią orzeczniczą sądów administracyjnych: uprawnione jednostki orzecznicze służby zdrowia I i II stopnia wydające orzeczenie w postępowaniu dotyczącym istnienia podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, nie rozstrzygają problemów związanych ze stanem zdrowia osoby badanej i nie wypowiadają się na inne tematy, niż będące celem tego postępowania administracyjnego, w tym także na pytania postawione przez skarżącego w skardze, dotyczące przyczyn stwierdzonych u niego zmian chorobowych. Do zadań lekarskich jednostek orzeczniczych nie należy prowadzenie dalszych badań mających na celu ustalenie pozazawodowych przyczyn schorzenia. Mimo to w przedmiotowej sprawie jednostka orzecznicza wskazała na ww. wysoce prawdopodobne czynniki, z którymi należy wiązać etiologię rozpoznanych u strony skarżącej schorzeń. Podkreślono, że poza wymienionymi prawdopodobnymi przyczynami schorzenia głównym powodem negatywnego rozstrzygnięcia lekarzy orzeczników był brak powiązania sposobu wykonywania pracy z zdiagnozowanymi schorzeniami. Obie jednostki orzekające w sprawie wskazały, że narażenie zawodowe skarżącego nie mogło nawet z wysokim prawdopodobieństwem być przyczyną rozwoju ww. schorzeń.

Odnosząc się do podnoszonych przez stronę odwołującą się kwestii medycznych związanych z zespołem cieśni nadgarstka wskazano że proces orzeczniczy jest procesem indywidualnym i uwzględnia się w nim osobniczą wrażliwość pacjenta, którą ocenia lekarz orzecznik przy wydawaniu orzeczenia. Podkreślono także, że wydane

w sprawie orzeczenia lekarskie uzupełnione licznymi obszernymi opiniami uzupełniającymi zostały poprzedzone specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia odwołującego się, są obiektywne, przekonujące oraz wyczerpująco uzasadnione

i wyjaśniają wszelkie wątpliwości. Zaznaczono, że lekarz wydający orzeczenie lekarskie jest to lekarz specjalista, który ma świadomość doniesień naukowych i dysponuje szeroką wiedzą medyczną oraz posiada odpowiednią praktykę w zakresie orzecznictwa w sprawie chorób zawodowych. Ustawodawca powierzył obowiązek rozpoznawania chorób zawodowych jednostkom organizacyjnym, zatrudniającym wyspecjalizowany personel medyczny, gdyż czynność ta wymaga wiedzy specjalistycznej i leży poza kompetencjami organów administracji. Lekarz wydający orzeczenie lekarskie musi (zgodnie z § 5 ust. 1 rozporządzenia w sprawie chorób zawodowych) spełniać wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy tj. rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18.06.2010 r. w sprawie specjalizacji lekarskich niezbędnych do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, oraz winien być zatrudniony w jednostce orzeczniczej.

Podkreślono, że D. Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy we W. - Oddział w L. oraz Instytut Medycyny Pracy w Ł. są jednostkami systemu ochrony zdrowia upoważnionymi do rozpoznawania chorób zawodowych

i wyspecjalizowanymi do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Opinia strony odwołującej się, która nie posiada wiedzy specjalistycznej, nie może być przez organ traktowana jako kontrargument dla opinii medycznej lekarzy specjalistów upoważnionych do orzekania w sprawach chorób zawodowych. Podkreślić trzeba także fakt, że lekarz orzecznik wydając orzeczenie lekarskie kieruje się wiedzą medyczną, uwzględnia całość doniesień naukowych i wydaje bezstronne orzeczenie.

Wskazano dalej, że organ wydając decyzję kieruje się oceną stanu zdrowia zainteresowanego wyrażoną w orzeczeniach lekarskich. Przepis szczegółowy tj. rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych, stawia organowi przy wydawaniu decyzji wymóg kierowania się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009 r. w sprawie chorób zawodowych. Zaznaczono, że orzeczenie jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów k.p.a. ma charakter opinii biegłego. Skoro omawiane orzeczenie jest opinią w rozumieniu art. 84 k.p.a. podlega ono także weryfikacji, tak jak każdy inny dowód w sprawie. Organ odwoławczy, który zgodnie z art. 80 k.p.a. dokonał oceny materiału dowodowego z punktu widzenia wszystkich przesłanek dotyczących choroby zawodowej, w tym także orzeczeń lekarskich z opiniami uzupełniającymi stwierdził, że opinie medyczne wydane

w przedmiotowym postępowaniu spełniają ww. wymagania. Zostały one poprzedzone specjalistycznymi badaniami stanu zdrowia skarżącego oraz analizą zgromadzonej dokumentacji, są w opinii organu II instancji obiektywne, przekonujące oraz wyczerpująco umotywowane. W myśl przepisów procedury administracyjnej organ musi dążyć do ustalenia prawdy materialnej i według swej wiedzy, doświadczenia oraz wewnętrznego przekonania ocenia wartość dowodową poszczególnych środków dowodowych, wpływ udowodnienia jednej okoliczności na inne okoliczności. Na gruncie przedmiotowej sprawy ocena narażenia zawodowego dokonana przez lekarza orzecznika była spójna z oceną organu, którą podzielił także organ odwoławczy.

Uwzględniając powyższe, w ocenie organu orzekającego orzeczenia lekarskie są logiczne i przekonujące, uwzględniają pełny stan faktyczny sprawy i jako takie posiadają walor kompletności - nie budzą żadnych wątpliwości, wyjaśnione zostały wszystkie istotne okoliczności a stan faktyczny sprawy ustalony został zgodnie

z regułami wskazanymi w art. 7 k.p.a., z tych też względów brak jest podstaw do przyjęcia, że stan faktyczny kształtuje się odmiennie, stąd też organ odwoławczy po wnikliwej analizie zgromadzonej dokumentacji, nie znalazł podstaw prawnych ani faktycznych do zmiany decyzji organu I instancji.

W skardze strona skarżąca zarzuciła zaskarżonej decyzji:

1) naruszenie art. 235¹ i art. 235² Kodeksu pracy polegające na przyjęciu, że skarżący nie ma choroby zawodowej przyjmując błędnie, że warunki pracy oraz czynniki szkodliwe dla zdrowia występujące w środowisku pracy oraz sposób wykonywania pracy tzw. narażenie zawodowe nie miały wpływu na stan zdrowia skarżącego, tj. sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych);

2) naruszenie § 8 ust. 1 i 4 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych poprzez przyjęcie, że materiał dowodowy będący podstawą wydania zaskarżonej decyzji jest niewystarczający do wydania decyzji w okolicznościach, gdy skarżący od samego początku sygnalizował jego niekompletność i konieczność jego uzupełnienia co do przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka (poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych);

3) naruszenie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a. poprzez przyjęcie, że stanowisko organu

I instancji jest prawidłowe i zasługuje na uwzględnienie.

W uzasadnieniu skargi skarżący zarzucił, że nie dokonano oceny zagrożeń zawodowych na stanowisku pracy, którą wykonywał. W szczególności oceny uciążliwości wysiłku fizycznego, monotypowości ruchów roboczych. Organy obu instancji nie wystąpiły do byłego pracodawcy skarżącego celem przesłania dokładnej charakterystyki pracy. Nie wykonano chronometrażu wykonywanych czynności, obciążeń siłowych, zakresu powtarzalności, czy wymuszonej pozycji ciała, w jakiej pracował (zgięte kolana cały czas), nie sporządzono też materiału wizualnego (według skarżącego kabina operatora w maszynach górniczych jest ciasna i niska).

Skarżący podniósł, że złożył nowe dokumenty dot. historii jego choroby

z pobytów w szpitalach w roku 2000, 2003 i 2009 oraz poradni neurologicznej

i leczenia bólu. Z dokumentacji tej wynika, ze skarżący nigdy nie miał w tym czasie choroby nadciśnieniowej, nadwagi, niedoczynności tarczycy (guzów tarczycy), dny moczanowej, cukrzycy, zapalenia pochewek stawowych. Wszystkie pobyty w szpitalu były spowodowane bólem i drętwieniem nadgarstków oraz kończyn górnych. Podkreślił, że skoro był operatorem maszyn górniczych, dolegliwości te przypisywano kręgosłupowi. Zarzucił, że cały czas był źle diagnozowany, co oznacza, że organy orzekające w sprawie obowiązane były przeprowadzić dowód z innego specjalisty niż podmiot, który wydał kwestionowaną opinię.

W odpowiedzi organ wniósł o oddalenie skargi podtrzymując argumentację zawartą w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Uczestnik postępowania również wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje.

Stosownie do art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 2072) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta jest sprawowana jest od względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej (art. 1 § 2). Stosownie do art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; zwana w skrócie "p.p.s.a.") uwzględnienie skargi następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeśli mogły one mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

W rozpatrywanej sprawie skarga nie jest zasadna, Sąd bowiem nie stwierdził naruszeń prawa materialnego ani procesowego. Zarzuty skargi nie znalazły potwierdzenia w lekturze akt administracyjnych sprawy ani uzasadnienia w świetle obowiązujących rozwiązań prawnych.

Kodeks pracy w art. 2351 stanowi, że za chorobę zawodową uważa się chorobę, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy, albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym". Choroba zawodowa jest pojęciem prawnym oznaczającym zachorowanie, które pozostaje w związku przyczynowym z pracą. Przyczyną ją wywołującą jest sama praca, jej rodzaj, charakter i warunki jej wykonywania. Stosownie do art. 2352 Kodeksu pracy rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w wykazie chorób zawodowych. Na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 237 § 1 Kodeksu pracy Rada Ministrów wydała w dniu 30 czerwca 2009 r. rozporządzenie w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1367 ze zm.; zwane poniżej w skrócie rozporządzeniem). Przepis § 2 rozporządzenia stanowi, że wykaz chorób zawodowych wraz z okresem, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym, określa załącznik do rozporządzenia.

Postępowanie w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej jest specyficznym postępowaniem administracyjnym, zaś regulacje procesowe zawarte w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych stanowią lex specialis wobec przepisów kodeksu postępowania administracyjnego. Zgodnie z § 4 ust. 1 rozporządzenia właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie, a w szczególności kieruje pracownika lub byłego pracownika, którego dotyczy podejrzenie, na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania, do jednostki orzeczniczej pierwszego stopnia, o której mowa w § 5 ust. 2, to jest m. in. do poradni chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy. Właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie przepisów ustawy o służbie medycyny pracy, zatrudniony w jednostce orzeczniczej (§ 5 ust. 1). Następnie lekarz tej jednostki na podstawie przeprowadzonych badań lekarskich i pomocniczych, dokumentacji medycznej pracownika lub byłego pracownika, dokumentacji przebiegu zatrudnienia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania (§ 6 ust. 1 rozporządzenia). Jeżeli zakres informacji zawartych w wymienionej dokumentacji jest niewystarczający do wydania orzeczenia lekarskiego, lekarz występuje o ich uzupełnienie do pracodawcy, lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub innego lekarza prowadzącego leczenie pracownika lub byłego pracownika, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub pracownika (§ 6 ust. 5 rozporządzenia).

Pracownik, badany w jednostce orzeczniczej I stopnia, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego, może wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania przez jednostkę orzeczniczą II stopnia (§ 7 ust.1 rozporządzenia). Decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika (§ 8 ust. 1 rozporządzenia). Stosownie do § 8 ust. 2 rozporządzenia, w razie uznania, że materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji, inspektor sanitarny decyduje o wyborze sposobu uzupełnienia materiału dowodowego przez podjęcie wymienionych w nim czynności.

W świetle przywołanych przepisów, wydając decyzję w przedmiocie choroby zawodowej, organy inspekcji sanitarnej mają na względzie to, czy zostały spełnione kumulatywne przesłanki – tj. rozpoznana choroba musi znajdować się w wykazie chorób zawodowych i jej udokumentowane objawy muszą wystąpić najpóźniej w okresie ustalonym dla danej jednostki chorobowej w rozporządzeniu, ma być stwierdzona orzeczeniem lekarskim rozpoznającym chorobę zawodową, a wyniki oceny warunków pracy pozwalają na stwierdzenie bezpośrednie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że spowodowana została narażeniem zawodowym. Brak jednego z tych elementów uzasadnia wydanie decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Możliwość stwierdzenia choroby zawodowej dopuszczalna jest nie tylko w przypadku, gdy bezspornie można przyjąć, że chorobę wymienioną w tym wykazie spowodowało działanie czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących w środowisku pracy albo sposób wykonywania pracy. Możliwe jest to również wówczas, gdy związek przyczynowy można stwierdzić z "wysokim prawdopodobieństwem". Naczelny Sąd Administracyjny w motywach wyroku z 15 czerwca 2012 r., sygn. akt II OSK 748/12, wskazał, że przesłanka stwierdzenia "z wysokim prawdopodobieństwem" związku przyczynowo - skutkowego pomiędzy rozpoznanym schorzeniem a warunkami wykonywanej pracy, zwalnia organy administracji publicznej z konieczności badania wszystkich możliwych pozaustawowych czynników, które mogą wywołać schorzenia, tym bardziej jeżeli warunki pracy wskazują na zawodową etiologię choroby.

Trzeba również zaznaczyć, że organ orzekający wydaje decyzję kierując się opiniami medycznymi zawartymi w orzeczeniach lekarskich, o których mowa w § 6 ust. 1 rozporządzenia. Orzeczenie to jest szczególnym rodzajem dowodu, który w świetle przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego ma charakter opinii biegłego. Powinno zatem być wszechstronnie uzasadnione i wyjaśniać wszelkie wątpliwości w sposób przekonujący i dostępny dla stron, organu prowadzącego postępowanie oraz sądu administracyjnego (vide wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z dnia 15 marca 1994 r., sygn. akt SA/Wr 147/94, z dnia 5 listopada 1998 r., sygn. akt I SA 1200/98, LEX nr 45833).

W orzecznictwie utrwalone jest zapatrywanie, że organ inspekcji sanitarnej nie posiada uprawnienia do samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia ani wykonywania własnych ustaleń, prowadzących do odmiennego rozpoznania jednostki chorobowej. Związanie to wynika z faktu, że orzeczenie lekarskie stanowi jedyny wiarygodny środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej, jeśli nie budzi wątpliwości w świetle pozostałych dowodów. Organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych i nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia chorego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z dnia 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06). Niemniej organ ma obowiązek kontrolować, czy wydane orzeczenia wyjaśniły istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności wymagające wiadomości specjalnych. W razie potrzeby może zwrócić się do lekarzy jednostek orzeczniczych o wyjaśnienie wątpliwości, rozbieżności czy sprzeczności, które nie pozwalają mu na jednoznaczne rozstrzygnięcie i wydanie decyzji w sprawie. Orzeczenie lekarskie musi w sposób wszechstronny i przekonujący wyjaśniać wszystkie wątpliwości. Opinia jednostki uprawnionej do rozpoznawania chorób zawodowych powinna zawierać merytoryczne uzasadnienie stanowiska z odniesieniem się nie tylko do wyników badań tej jednostki, ale również do innych zebranych dowodów.

Przedmiotem zaskarżenia w rozpatrywanej sprawie jest decyzja podjęta w sprawie stwierdzenia choroby zawodowej w postaci zespołu cieśni nadgarstka. Godzi się podkreślić, że generalnie nie był kwestionowany przez uprawnione jednostki orzecznicze ani przez organy inspekcji sanitarnej sam fakt narażenia zawodowego skarżącego. Ustalono bowiem, że skarżący pracował od 4 sierpnia 1981 r. do 27 lutego 2013 r. w narażeniu na sposób wykonywania pracy - obciążający kończyny górne, co nie jest wszakże równoznaczne, że był to w przypadku pracy wykonywanej przez skarżącego ten rodzaj narażenia, który mógł się przyczynić do powstania zespołu cieśni nadgarstka. Trzeba nadto zaznaczyć, że w załączniku do rozporządzenia stanowiącym wykaz chorób zawodowych wskazano, że: "okres, w którym wystąpienie udokumentowanych objawów chorobowych upoważnia do rozpoznania choroby zawodowej pomimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu zawodowym" dla przedmiotowej jednostki chorobowej, zaliczone cytowanym rozporządzeniem do przewlekłych chorób obwodowego układu nerwowego wywołanych sposobem wykonywania pracy, to znaczy "zespół cieśni w obrębie nadgarstka" (ujęte w pozycji 20.1 wykazu chorób zawodowych wymienionych w załączniku do rozporządzenia) – wynosi 1 rok. Skarżący tymczasem wystąpił o stwierdzenie przedmiotowej choroby jako zawodowej - dopiero po okresie prawie 6 lat od ustania narażenia, to znaczy w dniu 28 grudnia 2018 r.

W realiach sprawy skarżący był badany w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy. Lekarz specjalista na podstawie opisu wykonywanych przez skarżącego pracownika czynności (na podstawie kart oceny narażenia zawodowego), ocenionych jako praca w narażeniu, a także dokumentacji medycznej i przeprowadzonych badań, wskazał, że u skarżącego w listopadzie 2018 r. stwierdzono w badaniu EMG zespół cieśni nadgarstka po stronie lewej, skutkiem czego był operowany. W powtórzonym w DWOMP badaniu EMG stwierdzono uszkodzenie obu nerwów pośrodkowych w odcinkach dystalnych mogące odpowiadać zespołowi cieśni nadgarstka w stopniu średnio-zaawansowanym, z przewagą zmian po stronie prawej. Jakkolwiek bezsprzecznie uprawniony lekarz medycyny pracy uznał tym samym wystąpienie tego schorzenia u skarżącego, wszakże nie dopatrzył się istnienia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy sposobem wykonywania pracy, a rozpoznanym schorzeniem. W takim przypadku bowiem, jak argumentowano w opinii DWOMP - dla wykazania przyczyny zawodowej, należy wykazać liczne długotrwale wykonywane ruchy monotypowe w stawach nadgarstkowych, polegające na maksymalnym ich zginaniu i prostowaniu z jednoczesnym uciskiem na nerw pośrodkowy, lecz potwierdzony w kartach oceny narażenia zawodowego zakres czynności zawodowych nie wiązał się z obciążaniem obu nadgarstków, wykonywaniem długotrwale ruchów monotypowych skutkujących uciskiem na nerw pośrodkowy, stwarzających ryzyko rozwoju choroby zawodowej. Akcentując okoliczność nadto rozpoznania tej choroby dopiero po sześciu latach od zakończenia zatrudnienia zauważono także, iż jej tłu zawodowemu przeczy obustronny charakter tego schorzenia u skarżącego. W ocenie DWOMP - rozpoznany obustronny zespół cieśni nadgarstka należy wiązać ze zmianami w zakresie odcinka szyjnego kręgosłupa, zaburzeniami hormonalnymi i metabolicznymi, jakie występują u skarżącego, co wynika z dostępnej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzonej diagnostyki.

Ustalenia w orzeczeniu tej jednostki medycyny pracy zostały następnie potwierdzone przez placówkę drugiego stopnia, a mianowicie przez Instytut Medycyny Pracy w Ł. i to kilkakrotnie. W swym orzeczeniu z 4 września 2020 roku Instytut orzekając w wyniku przeprowadzonych badań i konsultacji neurologicznej o braku podstaw do stwierdzenia tej choroby jako zawodowej podał, że przeprowadzono analizę pozazawodowych czynników ryzyka neuropatii nerwów pośrodkowych stwierdzając leczone nadciśnienie tętnicze i wieloletnie leczenie zaburzeń hormonalnych tarczycy. Przeprowadzona analiza dokumentacji medycznej wykazała według Instytutu, że skarżący nie miał w okresie do upływu 1 roku po ustaniu zatrudnienia (narażenia zawodowego) objawów zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W tym okresie bowiem kilkukrotnie udzielono skarżącemu specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w zakresie neurologicznym i ortopedycznym, które nie stwierdziły objawów chorobowych zespołu cieśni w obrębie nadgarstka, na co wskazuje w opinii Instytutu dokumentacja medyczna, w tym karta informacyjna leczenia szpitalnego z 2000 r. z rozpoznaniem rwy ramiennej lewostronnej, wynik badania neurologicznego z 2012 r. - bez cech uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Jak podkreślono - objawy chorobowe zespołu cieśni nadgarstka występują dopiero od 2018 r. i zostały one poprawnie rozpoznane i udokumentowane w opisie wizyty lekarza ortopedy i wyniku badania EMG wykonanym po raz pierwszy we wrześniu 2018 r. Jednocześnie obecne są u skarżącego pozazawodowe czynniki etiologiczne neuropatii nerwów pośrodkowych.

Po wniesieniu zastrzeżeń przez skarżącego, nowych jego twierdzeń i zarzutów oraz dowodów na ich poparcie, wymieniony Instytut wypowiadał się jeszcze trzykrotnie w opiniach uzupełniających - z 16 listopada 2020 r., z 14 kwietnia 2021 r. oraz z 15 czerwca 2021 r. akcentując, że w zaoferowanych przez skarżącego dokumentach medycznych brak jest jakiejkolwiek wzmianki o występowaniu zespołu cieśni nadgarstka. Instytut ustosunkował się do karty informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 6 marca 2003 r. z rozpoznaniem zespołu bolesnego barku prawego, zapaleniem nadkłykcia bocznego kości ramiennej prawej, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa w odcinku piersiowym, dyskopatii, zespołu bólowy kręgosłupa na tle zmian zwyrodnieniowych konstatując, że za dolegliwości chorobowe zgłaszane przez pacjenta odpowiadały wyżej wymienione choroby, wśród których nie znajduje się zespół cieśni w obrębie nadgarstka. Wyjaśnił, że zespół cieśni w obrębie nadgarstka o etiologii zawodowej musi mieć charakter przewlekły, tj. wynikający z przewlekłego przeciążenia, a nie jest wynikiem ostrych urazów. Także nie są czynnikami ryzyka dla powstania tej choroby sposób wykonywania pracy wymagający utrzymywania stawów łokciowych w pozycji zgięcia, jak również niewielka kubatura kabiny operatora maszyn górniczych. Odniósł się również do kolejnej karty informacyjnej leczenia szpitalnego potwierdzającej w maju 2009 r. ingerencję chirurgiczną w obrębie nadgarstka prawego pacjenta, z powodu podejrzenia ganglionu nadgarstka prawego, którego nie stwierdzono śródoperacyjnie, nadmieniając, że każda interwencja chirurgiczna w obrębie nadgarstków stanowi ryzyko uszkodzenia jatrogennego struktur anatomicznych, w tym nerwów obwodowych, jednakże stanowiłoby to czynnik pozazawodowy. Przedłożone przez skarżącego zestawienie wypadków przy pracy zaistniałych od 1985 r. do 15 marca 2010 r. nie dokumentuje urazów nadgarstków lub uszkodzenia nerwu pośrodkowego w obrębie nadgarstka. Instytut podkreślił, że informacje co do suplementacji hormonalnej po leczeniu radiojodem oraz o rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego widnieją w kartach leczenia po hospitalizacji skarżącego. Karty wizyt w poradni z 2010 r. wskazują na rozpoznanie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa w odcinaku szyjnym ze zwężeniem otworu miedzykręgowego przez przepuklinę krążka międzykręgowego i przerost więzadeł z wypukliną jadra miażdżystego na poziomie C3-C4, a charakter dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta (drętwienie lewej kończyny górnej pojawiające się po nocy oraz po jeździe samochodem, podczas uniesienia obu rąk, podczas schylania się i podnoszenia zaburzenie równowagi, a także bóle w okolicy szyjnej kręgosłupa nasilające się podczas ruchu, parestezje palca) potwierdza to rozpoznanie. Instytut podkreślił, że w karcie wizyty z poradni neurologicznej z 24.10.2018 r. rozpoznano już zespół cieśni nadgarstka (w okresie przekraczającym rok od zakończenia pracy zawodowej), ale współistniejący z wypukliną jądra miażdżystego C3-C4 i niedoczynnością tarczycy. Instytut poddał również analizie kartę wizyty w dacie 13.05.2009 r. w Poradni Neurologicznej Ośrodka Medycyny Pracy, uznając, że zgłaszane wówczas przez skarżącego dolegliwości nie dają asumptu do przyjęcia z wysokim prawdopodobieństwem, iż były to objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka, zarówno ze względu na niecharakterystyczną dla zespołu cieśni symptomatologię oraz współistniejące objawy zespołu szyjno-korzeniowego.

Wbrew zatem twierdzeniom skargi, w toku postępowania weryfikowano narażenie zawodowe sporządzając karty oceny narażenia zawodowego (sporządzone w lutym 2019 r. karty oraz informacje znajdują się w aktach administracyjnych sprawy przesłanych Sądowi), a także przeanalizowano wnikliwie całą posiadaną dokumentację medyczną, w tym przedłożoną przez skarżącego na różnych etapach postępowania, również z lat 2000, 2003 i 2009. Ustalenia i wyjaśnienia uprawnionych placówek medycyny pracy poczynione w tej mierze nie budzą wątpliwości Sądu. Wydane orzeczenia (opinie) są wyczerpujące, jasne i logiczne oraz zgodne ze sobą. Sąd nie dopatrzył się żadnych niespójności w ich treści. Strona skarżąca skutecznie nie podważyła tych ustaleń a jej zarzuty są ogólnikowej natury.

Sąd administracyjny, kontrolując pod względem zgodności z prawem decyzję państwowego inspektora sanitarnego, może podważyć dokonane przez niego ustalenia faktyczne, co prowadzi do zakwestionowania pod względem formalnym również orzeczenia lekarskiego, np. z powodu wydania w niewłaściwej formie, bez uzasadnienia lub przez nieuprawnionego lekarza, bądź uprawnionego lekarza lecz niezatrudnionego we wskazanej w rozporządzeniu w sprawie chorób zawodowych jednostce organizacyjnej, jednak nie może to dotyczyć merytorycznej treści orzeczenia lekarskiego. Zakwestionowanie orzeczeń lekarskich jest także możliwe w przypadku, jeżeli w materiale dowodowym znajdują się orzeczenia lekarzy zatrudnionych w uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych jednostkach organizacyjnych, które zawierają różne ustalenia (rozpoznania chorobowe). Jednak nawet w takiej sytuacji organ ani sąd administracyjny, nie są uprawnieni do weryfikacji treści merytorycznej orzeczeń lekarskich, co najwyżej organ może żądać wydania kolejnych orzeczeń przez inne uprawnione jednostki organizacyjne w celu ujednolicenia stanowisk.

W realiach niniejszej sprawy, orzeczenie lekarskie wraz z opiniami uzupełniającymi wydane zostało na podstawie właściwie sporządzonej analizy narażenia zawodowego oraz dostępnej dokumentacji medycznej. W sposób wyczerpujący przedstawiają one powody, z których wyprowadzono konkluzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej. Organy w sposób wszechstronny oraz wnikliwy przeprowadziły postępowanie dowodowe ustalając niewadliwie stan faktyczny, uzupełniły je o rozpatrzenie zarzutów formułowanych przez skarżącego, stan faktyczny został wyczerpująco ustalony; uzasadnienia decyzji odpowiadają wymogom art. 107 § 3 k.p.a., są obiektywne i przekonujące. W sprawie nie doszło też do naruszenia prawa strony do czynnego w nim udziału, gdyż strona została zawiadomiona zgodnie z art. 10 k.p.a. o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i wypowiedzenia co do zgromadzonego w nich materiału dowodowego, a nadto była aktywna w toku tegoż postępowania, organy inspekcji sanitarnej zaś oraz orzekające jednostki medycyny pracy uzupełniły swoje ustalenia o rozpatrzenie zarzutów formułowanych przez skarżącego.

Ponownie podkreślić należy, że bez pozytywnej opinii lekarskiej bądź sprzecznie z taką opinią organ administracji nie może dokonać we własnym zakresie rozpoznania choroby i ustalenia, czy rozpoznane schorzenie mieści się w wykazie chorób zawodowych. W orzecznictwie sądowoadministracyjnym wielokrotnie bowiem podkreślano, że organ nie ma prawa samodzielnej oceny dokumentacji lekarskiej, prowadzącej do odmiennego rozpoznania schorzenia. Związanie to wynika z tego, że orzeczenie lekarskie stanowi podstawowy środek dowodowy służący stwierdzeniu choroby zawodowej i organy administracji są związane ustaleniami orzeczeń diagnostycznych. Stąd nie dysponując przeciwdowodami, które mogłyby orzeczenia te podważyć, nie mają w tym zakresie podstaw do przyjęcia, iż rzeczywisty stan zdrowia skarżącego kształtuje się odmiennie od wyników badań stanowiących podstawę orzeczeń lekarskich (wyrok NSA z 5 stycznia 2007 r., sygn. akt II OSK 1078/06).

W powyższym świetle Sąd podzielił stanowisko organu, że w stanie faktycznym i prawnym niniejszej sprawy nie zaistniały podstawy do stwierdzenia u skarżącego choroby zawodowej. Nie zostały bowiem spełnione przesłanki prawne, gdyż aczkolwiek wystąpiło u skarżącego schorzenie wymienione w wykazie chorób zawodowych to jednak wykazano jednoznacznie i bez żadnych nasuwających się wątpliwości – że ma ono etiologię pozazawodową i brak jest udokumentowanych objawów chorobowych typowych dla tego schorzenia, które wystąpiłyby w okresie 1 roku od zakończenia pracy w narażeniu zawodowym.

W tym stanie rzeczy Sąd, na mocy art. 151 p.p.s.a., oddalił skargę w całości.