V SA/Wa 500/21 - Wyrok

Data orzeczenia	2021-12-06	
Data wpływu	2021-01-19	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie	
Sędziowie	Andrzej Kania /przewodniczący/
Arkadiusz Koziarski
Jadwiga Smołucha /sprawozdawca/	
Symbol z opisem	6209 Inne o symbolu podstawowym 620	
Hasła tematyczne	Administracyjne postępowanie	
Sygn. powiązane	II GSK 1936/22	
Skarżony organ	Inne	
Treść wyniku	Oddalono skargę	
Powołane przepisy	Dz.U. 2021 nr 0 poz 735; art. 61a; Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Dz.U. 2020 nr 0 poz 849; art. 6, art. 59; Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - t.j.
Dz.U. 2019 nr 0 poz 2325; art. 151; Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Andrzej Kania, Sędzia WSA - Jadwiga Smołucha (spr.), Asesor WSA - Arkadiusz Koziarski, Protokolant ref. staż. Patrycja Młynarczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 grudnia 2021 r. sprawy ze skargi E. G. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2020 r. nr [...] w przedmiocie odmowy wszczęcia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta oddala skargę.	
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi wniesionej przez E.G. (dalej: "skarżąca", "strona", "wnioskodawczyni") jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta (dalej: "organ", "Rzecznik") z [...] października 2020 r., Nr [...] , którą odmówiono wszczęcia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W piśmie z [...] grudnia 2016 r. skarżąca wniosła o uznanie naruszenia zbiorowych praw pacjentów przez kilka podmiotów leczniczych, w których świadczeń zdrowotnych udzielała lekarz B.R.. W uzasadnieniu skarżąca zarzuciła wykonywanie w tych podmiotach przez lekarza B.R. badania USG płodu bez uprawnień, z brakiem umiejętności. Skarżąca podała, że lekarz ten bez pytania i uprzedzenia oraz bez żadnej przyczyny wykonała badanie USG Dopplera pulsacyjnego u jej dziecka L.G., powodując jego śmierć. Badanie było przeprowadzone w przychodni przyszpitalnej Szpitala [...] sp. z o.o. Skarżąca podniosła, że lekarka nie uświadamiała jej o zagrożeniach jakie płyną dla płodu z wykonania USG Dopplera kolorowego i pulsacyjnego u płodu przed 10 tygodniem ciąży, ani nie uzyskała jakiejkolwiek zgody, a w rozmowie z 2.11.2016 r. stwierdziła, że często jej się zdarza, że po wykonaniu przez nią USG Dopplera pulsacyjnego zarodki obumierają.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik decyzją z [...] października 2020 r., Nr [...] , odmówił wszczęcia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów wobec podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych – Pani B.R., prowadzącej działalność leczniczą w formie specjalistycznej indywidulanej praktyki lekarskiej (Prywatna Praktyka Lekarska B.R.). Jako podstawę materialnoprawną decyzji organ wskazał art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Organ wyjaśnił, że pojęcie uprawdopodobnienia, o którym mowa w art. 63 ust. 1 ustawy, stosownie do orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego pozostaje najniższym stopniem pewności. Uprawdopodobnienie nie może być oparte wyłącznie na twierdzeniach wnioskodawcy lub samego Rzecznika Praw Pacjenta, powinno znaleźć oparcie w jakimś materiale pozwalającym na zajęcie organowi stanowiska w sprawie. Przy czym ten materiał nie musi mieć cech materiału dowodowego, gdyż jego celem jest uprawdopodobnienie, a nie udowodnienie zarzutu, niemniej jednak powinien uprawdopodobnić przesłanki w zakresie naruszenia zbiorowych praw pacjenta. Organ zwrócił uwagę, że w art. 59 ust. 1 ustawy ustawodawca jednoznacznie wskazał na prawa pacjentów, a nie jednostki. Aby praktyka została zakwalifikowana jako naruszająca zbiorowe prawa pacjentów, konieczne jest wykazanie, że dochodzi do naruszenia praw nieoznaczonej z góry większej liczby pacjentów. Czyli nie bez znaczenia jest stwierdzenie charakteru naruszeń, jako nakierowanych na nieograniczoną grupę pacjentów. Organ wyjaśnił, że zbiorowe prawa pacjentów odnoszą się do tych praw, o których mowa w ustawie oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę. Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się w sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Zatem dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość (chociażby tylko potencjalna) wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W myśl z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy, nie są oceniane wyłącznie działania, lecz także zaniechania, które również mogą wywoływać skutki w postaci naruszenia zbiorowych praw pacjenta, a dyspozycja tego przepisu wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienie praw pacjentów. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk przede wszystkim na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenie jakiegoś działania lub powstrzymanie się od jakiegoś działania. Do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, iż jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny i wynika z samej ustawy (art. 59 ust. 2 ustawy). Wobec powyższego, postępowanie może być wszczęte wówczas, gdy Rzecznik będzie miał informacje uzasadniające podejrzenie stosowania przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Naruszenie zbiorowych praw pacjentów wymaga kumulatywnego spełnienia następujących przesłanek, tj. bezprawności, zorganizowanego działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, mających na celu ograniczenie praw pacjentów lub ich pozbawienie. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z przepisami prawa, określającymi prawa pacjentów i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub niedopełnienia obowiązku wynikającego z określonych norm prawnych. Do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie koliduje z przepisami prawa. Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych. Do jednego z podstawowych praw pacjentów należy prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością, zgodnie z wymogami aktualnej wiedzy medycznej. Organ zwrócił uwagę, że strona wniosła o wszczęcie postępowania w przedmiocie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez podmiot leczniczy, z uwagi na wykonywanie w nich przez lek. B.R. u ciężarnych pacjentek badania USG Dopplera pulsacyjnego i kolorowego bez wymaganych uprawnień, certyfikatów oraz bez wskazań medycznych, w zbyt wczesnym okresie ciąży. Rzecznik podał, że w niniejszej sprawie uzyskał informacje, które przeczą twierdzeniom wnioskodawczyni, co pozwoliło mu na przyjęcie stanowiska o braku podstaw do wszczęcia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez podmiot leczniczy. Ponieważ część zarzutów oraz wniosków dowodowych podniesionych przez wnioskodawczynię dotyczy przedmiotu objętego postępowaniem wyjaśniającym indywidualnym, Rzecznik nie badał ich podczas oceny zasadności wszczęcia postępowania w sprawie praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Zarzuty podnoszone wobec lek. B.R. w związku ze świadczeniami zdrowotnymi udzielonymi wnioskodawczyni w innym podmiocie leczniczym, zostały rozpatrzone w toku postępowania indywidualnego. Organ ustalił, że w opinii medycznej prof. UM dr hab. n. med. Marek Pietryga, Przewodniczący Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, jednoznacznie wskazał, iż "Dokumentem wymaganym przez prawo do udzielania świadczeń medycznych, w tym wykonywania badań USG płodu oraz USG Doppler, są: dyplom lekarza medycyny oraz dyplom specjalisty w Położnictwie i Ginekologii.". Dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski, konsultant wojewódzki w dziedzinie perinatologii, potwierdził, że nie ma wymogu ani zakazu, aby lekarz nieposiadający certyfikatu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego nie mógł wykonywać samodzielnie badań USG. Ponadto wyjaśnił on, że istnieje teoria wzrostu temperatury pod wpływem padającej na tkankę wiązki ultradźwięków podczas wykonywania badania Doppler kolorowy pulsacyjny. W krążeniu zarodka dochodzi do szybkiej wymiany przepływającej krwi - w tym przypadku pomiędzy trofoblastem a zarodkiem, co powoduje efekt rozproszenia ciepła - nie pozwalając na punktowe podwyższenie temperatury. Badanie USG jest wykonywane zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników ze wskazań medycznych, a metoda Dopplerowska może pomóc rozstrzygnąć jednoznacznie u zarodka, którego długość przekracza 4 mm, wątpliwości co do stwierdzenia akcji serca. Konsultant wyjaśnił też, że we wczesnej ciąży używa się metody M-mode do oceny akcji serca płodu, ale w wyjątkowych okolicznościach, gdy rozpoznanie jest trudne i niemożliwe na podstawie M-mode, krótkotrwałe zastosowanie innych metod obrazowania jest dopuszczalne. Nie ma uzasadnienia dla stwierdzenia, że badanie ultrasonograficzne może stanowić przyczynę obumarcia zarodka. Podkreślił, iż 25% wczesnych ciąż ulega utracie na wczesnym jej etapie, a ustalenie przyczyny jest niemożliwe. Odnosząc się do potraktowania badania USG w 6 tygodniu ciąży jako eksperymentu medycznego, konsultant podniósł, że jest to badanie powszechnie uznane i wykonywane na całym świecie ze wskazań medycznych, zatem zarzut ten jest całkowicie niezrozumiały. Organ ustalił też, na podstawie wyjaśnień przekazanych przez prof. dr hab. n. med. Bronisławę Pietrzak, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa mazowieckiego, że nie ma wymogu posiadania certyfikatów wydawanych przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, zaś lekarz specjalista położnictwa i ginekologii w trakcie szkolenia specjalizacyjnego odbywa odpowiednie szkolenia, które umożliwiają wykonywanie samodzielnych badań diagnostycznych USG. Także dr hab. n. med. Wojciech Kosiak, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, przedstawił stanowisko, że do wykonywania badań USG w tym USG Doppler nie jest wymagany certyfikat wydawany przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, zaś Statut Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego opisuje jedynie zakres praw i obowiązków członków Towarzystwa i nie ma charakteru normatywnego. W oparciu o pozyskaną w toku postępowania karnego w sprawie o sygn. [...] opinię zespołu opiniującego Uniwersytetu Medycznego w [...], toczącego się przed Prokuraturą Rejonową [...], sygn. akt [...], organ ustalił, że zgodnie z międzynarodowymi standardami bezpiecznego przeprowadzania badań ultrasonograficznych, w przypadku badania metodą Dopplera w I trymestrze ciąży niezbędnym jest, by indeks cieplny TI wynosił < 1, a czas ekspozycji był możliwie najkrótszy, zazwyczaj nie dłuższy niż 5-10 minut. Wynika to z faktu, iż ta metoda badawcza generuje wyższą temperaturę tkanek niż inne techniki. W konsekwencji ogólnym zaleceniem jest niestosowanie tej metody przed 10 tygodniem ciąży, jeśli wartość indeksu cieplnego jest powyżej 3. Nadto wykonujący badanie nie powinien stosować metody Dopplera w przypadku wieku zarodka nieprzekraczającego 8 tygodni od zapłodnienia, chyba, że jest mu znana wartość TI, a badanie ma racjonalne uzasadnienie po przeprowadzeniu analizy korzyści i ryzyka. Sporządzający opinię biegli wskazali, że w oparciu o przedstawione im akta sprawy nie można było ustalić, jaka była wartość indeksu termicznego TI w tej sprawie, z uwagi na brak danych dotyczących tej wartości w odniesieniu do aparatu USG, którym [...] listopada 2016 r. wykonano badanie skarżącej. Według biegłych w braku tych danych nie można wnioskować o potencjalnych skutkach zastosowania metody pulsacyjnego Dopplera w przypadku skarżącej. Jednocześnie biegli stwierdzili, iż posłużenie się w metodą Dopplera w przypadku badania skarżącej nie było konieczne, gdy wykonujący je lekarz mógł skorzystać z innych form badania. W świetle tych okoliczności, jak również stwierdzenia, że u pacjentki występowały inne leżące po jej stronie czynniki negatywne dla utrzymania ciąży, biegli przedstawili wniosek, że brak jest wystarczających podstaw do przyjęcia związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem personelu medycznego Szpitala a poronieniem u skarżącej. Ustalenia dotyczące braku wpływu badania metodą Dopplera na stan zarodka biegli poczynili przyjmując, że urządzenie, które wykorzystano przy badaniu skarżącej, pracowało w oparciu o ustawienia fabryczne, gdzie indeks TI wynosi < 1. Zgodnie z zaleceniami British Medical Ultrasound Society (Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound eąuipment Prepared by the Safety Group of the British Medical Ultrasound Society), na które powołuje się Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swoich rekomendacjach dotyczących bezpieczeństwa przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym (Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym - 2015), badanie ultrasonograficzne nie jest zalecane przed 10 tygodniem ciąży, jeśli wartość indeksu cieplnego (thermal index TI) jest powyżej 3. Biorąc pod uwagę, że pulsacyjny Doppler generuje wyższą temperaturę tkanek niż inne techniki badania USG, jego zastosowanie nie jest zalecane w przypadku wieku zarodka nieprzekraczającego 8 tygodni od zapłodnienia, chyba, że użytkownikowi znana jest wartość Tl, a badanie ma racjonalne uzasadnienie po przeprowadzeniu analizy korzyści i ryzyka. Zdaniem biegłych zastosowanie pulsacyjnego Dopplera nie było konieczne w przypadku ciąży skarżącej. Rzecznik podał, że powyższe ustalenia biegłych pozwoliły na przyjęcie, że w indywidualnej sprawie E.G. personel innego podmiotu leczniczego nie dochował należytej staranności przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Jednak należy odróżnić pojęcie zbiorowego naruszenia praw pacjenta od jednostkowego działania personelu medycznego, mogącego stanowić naruszenie praw pacjenta w indywidualnym przypadku. Wobec powyższego wniosków o naruszeniu prawa E.G. nie można ekstrapolować na postępowanie w sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta. Rzecznik ustalił, że stanowiska specjalistów pozyskane przez Rzecznika jednoznacznie wskazują na możliwość wykonania we wczesnym etapie ciąży badania USG Dopplera kolorowego i pulsacyjnego przez lekarza ginekologa, jednak przy spełnieniu dodatkowych przesłanek. Takie postępowanie jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną i do jego wykonania lekarz nie musi posiadać specjalnych certyfikatów. Zgodnie z danymi zawartymi w Rejestrze Lekarzy, lekarz B. E. R., nr prawa wykonywania zawodu [...], posiada specjalizację w dziedzinie położnictwo i ginekologia od 9 października 2015 r. Stąd jako lekarz specjalista ma uprawnienie do samodzielnego wykonywania badania USG Dopplera, w tym kolorowego i pulsacyjnego. Jak wynika z opinii konsultanta wewnętrznego Biura Rzecznika Praw Pacjenta dr n. med. Moniki Sadowskiej z 31 sierpnia 2020 r.: "(...) badanie USG Doppler pulsacyjny wykonywane było u pacjentek będących na rożnych etapach zaawansowania ciąży, przy czym w ogólnej grupie badanych, pacjentki we wczesnej ciąży stanowiły przypadki kliniczne jednostkowe związane z obumarciem płodu. W analizowanej dokumentacji medycznej Konsultant nie dostrzegł, aby stosowano praktykę wykonywania USG Doppler pulsacyjny w I trymestrze żywej ciąży. W przypadku ciąż datowanych na II lub III trymestr ich trwania i powikłanych cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym, małowodziem, hipotrofią płodu (lub inną patologią ciążową), jak też w przypadku upływu terminu porodu zastosowanie USG Doppler jest jak najbardziej uzasadnione medycznie, a wskazania do jego wykonania wynikały z rozpoznanych przez lekarza patologii, które były wskazywane w dokumentacji medycznej pacjentek". Organ wskazał, że powyższa opinia oparta została na analizie dokumentacji medycznej pacjentek innego podmiotu leczniczego, w którym świadczeń zdrowotnych udzielała lek. B.R., jednak nie pozbawia to jej aktualności wobec innych podmiotów, w których świadczeń udziela lek. B.R.. Opinia potwierdza, że badania USG Doppler pulsacyjny mogą być w pewnych uzasadnionych przypadkach wykonywane pacjentkom we wczesnym etapie ciąży. Organ wyjaśnił, że artykuł 63 ust. 1 ustawy daje podstawę do wydania decyzji o odmowie wszczęcia postępowania, jeżeli podmiot wnoszący o wydanie decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nie uprawdopodobni pozbawienia pacjentów ich praw lub ograniczenia tych praw. Rzecznik Praw Pacjenta nie został ustawowo zobligowany do wszczęcia postępowania w każdej sprawie, o której został poinformowany, zaś regulacja zawarta w art. 63 ust. 1 ustawy stanowi lex specialis w stosunku do art. 61a § 1 k.p.a. W ocenie Rzecznika odmowa wszczęcia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta uzasadniona jest tym, że okoliczności przedstawione we wniosku i wynikające ze zgromadzonego materiału dowodowego nie uprawdopodabniają naruszenia u pacjentów ich praw lub ograniczenia tych praw przez podmiot leczniczy. W przypadku E.G. doszło do naruszenia prawa pacjenta, jednak dotyczy to sprawy innego podmiotu leczniczego, w ramach którego świadczeń udzielał wskazany lekarz. Według organu ten indywidualny przypadek nie przekłada się na naruszenie zbiorowych praw pacjenta wszędzie tam gdzie świadczeń udziela ten lekarz. Rzecznik ustalił, że USG Doppler może być wykonywane przez lekarza posiadającego specjalizację w zakresie położnictwa i ginekologii. Wskazania medyczne do wykonania tego badania dopuszczają przeprowadzenie badania USG Doppler pulsacyjny we wczesnym etapie ciąży. W każdym przypadku zasadność wykonania tego badania zależy od indywidualnej sytuacji zdrowotnej pacjentki i płodu, a ocena konieczności przeprowadzenia USG Doppler należy do lekarza. Według organu nie można przy tym z góry przyjmować, że lek. B.R. wykonuje to badanie zawsze bez wskazań medycznych we wszystkich podmiotach, w których jest zatrudniona, lub w podmiocie, który prowadzi sama (przeczy temu zgromadzony obszerny materiał dowodowy w sprawie indywidualnej i w postępowaniu w sprawie naruszenia zbiorowych praw pacjenta przez inny podmiot leczniczy). W konkluzji organ uznał, że nie zostały uprawdopodobnione przesłanki do uznania stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, postępowanie podmiotu leczniczego nie jest bezprawne, ani także zorganizowane, ukierunkowane na pozbawienie lub ograniczenie praw każdego potencjalnego pacjenta, który mógłby się w takich okolicznościach znaleźć pod opieką podmiotu leczniczego.

W skardze na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta strona skarżąca zarzuciła, że organ ten odmawiając wszczęcia postępowania nie udowodnił, że nie doszło do praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta. Skarżąca zarzuciła, że Rzecznik:

a) nie zażądał od podmiotów medycznych – takich jak [...], Prywatna Praktyka Lekarska [...] sp. z o.o., [...] - dokumentacji medycznej w celu zbadania czy doszło do stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta do świadczeń medycznych z należytą starannością w kwestii mierzenia tętna zarodka przed 10 tygodniem ciąży metodą Dopplera pulsacyjnego;

b) nie badał dokumentacji medycznej na okoliczność czy doszło do naruszenia zbiorowego prawa pacjenta do uświadomionej zgody pacjenta na to określone świadczenie medyczne wobec istnienia rekomendacji wskazującej, iż nie istnieją wskazania do mierzenia tętna zarodka poniżej 10 tyg. ciąży Dopplerem pulsacyjnym trudno byłoby obronić tezę, iż pacjentki wyraziły zgodę na to co jest niezgodne ze sztuka lekarską;

c) nie badał prawa do informacji o skutkach wykonania takiego badania Dopplera pulsacyjnego przed 10 tygodniem ciąży.

Skarżąca podniosła, że w zeznaniach złożonych przez B.R. przed Sądem Rejonowym dla [...] w sprawie o sygn. akt [...], lekarka sama się przyznaje do wielokrotnego mierzenia tętna zarodka Dopplerem u wielu pacjentek jakoby nie było to zabronione (zarodek z definicji dziecko w stanie embrionalnym poniżej 10 tyg. ciąży), co stoi to w sprzeczności z Rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z 2020 r. Według skarżącej należy zbadać dokumentację medyczną pozostałych miejsc pracy B.R. z okresu sprzed wykonania u dziecka skarżącej Dopplera pulsacyjnego to znaczy sprzed [...].11.2016 r., zanim skarżąca weszła w konflikt z lekarką, czego konsekwencją są zmiany systemowe Rekomendacji Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym 2020 r. Według skarżącej wiedza o niebezpieczeństwie zarodka poddanego Dopplerowi była już znana od 2011 r. i każdy lekarz prawidłowo interpretujący prawo zawodowe i standardy miał prawo do tego dojść czytając "Deklaracje IUSOG dotyczące bezpieczeństwa używania metody Dopplera do badań ultrasonograficznych płodu w 11 do 13 +6 tygodnia ciąży "pkt 6)Podczas skanowania arterii macicznych w pierwszym trymestrze mało prawdopodobne jest, aby doszło do jakichkolwiek implikacji bezpieczeństwa płodu o ile embrion/płód leży poza Dopplerowską wiązką ultradźwiękowa". W ocenie skarżącej wyraz tej wiedzy dali biegli Załadu Medycyny Sądowej w [...] w opinii z [...].04.2019 r. sprawy krytykując postępowanie R.B.. według skarżącej Rzecznik powinien badać okres od grudnia 2015 r. do listopada 2016 r., tj. okres nagłośniła ona sprawę błędu sztuki lekarskiej i publicznie wypowiedziała się na stronach internetowych jako lekarz ginekolog o błędności wykonywania badania Dopplera pulsacyjnego przed 10 tygodniem ciąży oraz faktem, że w wyniku tego w Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w 2020 r. nastąpiły zmiany systemowe. Strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do Rzecznika celem dalszego postępowania.

Rzecznik Praw Pacjenta w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (dalej: "p.p.s.a.") sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że zadaniem wojewódzkiego sądu administracyjnego jest zbadanie legalności zaskarżonego rozstrzygnięcia pod względem jego zgodności z prawem, a zatem ustalenie czy organy orzekające w sprawie prawidłowo zinterpretowały i zastosowały przepisy prawa w odniesieniu do właściwie ustalonego stanu faktycznego. Realizując powyższe uprawnienia sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. To taka praktyka, która potencjalnie odnosi się do nieograniczonej liczby pacjentów. Pojęcie "zbiorowe prawa pacjentów" odnosi się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych, a także potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12, opublikowany w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych - dalej: "CBOSA"). Jest to zatem odrębny przedmiot ochrony, całkowicie niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się wobec każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej sytuacji. Istotne jest zatem ustalenie, czy działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. W konsekwencji nie ilość potwierdzonych naruszeń, ale ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej grupy, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W kontekście art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, nie są oceniane wyłącznie działania, ale i zaniechania skutkujące naruszeniem zbiorowych praw pacjenta (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 61/13, opublikowany w CBOSA). Katalog celów, w ramach których podmiot leczniczy może naruszyć prawa pacjenta jest katalogiem otwartym, a to oznacza, że każde naruszenie, w tym ograniczenie praw pacjentów zagwarantowane ustawowo - w zależności od okoliczności konkretnej sprawy - może prowadzić do uznania za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Treść tego przepisu wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienia praw pacjentów. Zachowanie zorganizowane polega na zaplanowaniu i przeprowadzeniu działania lub zaniechania działania. Przy czym do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, że jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny (art. 59 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). W świetle analizowanych przepisów dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta konieczne jest ustalenie spełnienia dwóch przesłanek: bezprawności działania lub zaniechania i naruszenia zbiorowego interesu konsumentów mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej. Użyty przez ustawodawcę termin "w szczególności" oznacza, że katalog celów naruszeń zbiorowych pacjentów jest otwarty i nie ogranicza się tylko do osiągnięcia korzyści majątkowej.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Natomiast w myśl art. 8 powołanej ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Zatem przeprowadzenie czynności medycznych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej i z należytą starannością jest niekwestionowanym warunkiem podejmowania czynności zgodnie z prawem.

Jakkolwiek Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjentów procesu diagnostyczno-leczniczego, to dla zweryfikowania udzielanych przez podmiot leczniczy świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów w tym zakresie władnych (por. wyrok NSA z dnia 18 grudnia 2018 r., sygn. akt: II OSK 3277/18 ). Zgodnie bowiem z art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, do zadań konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Z kolei art. 9 ww. ustawy przewiduje, że konsultanci wykonują zadania opiniodawcze m.in. dla Rzecznika Praw Pacjenta. Są to zatem osoby wyspecjalizowane w danej dziedzinie medycznej.

Zgodnie z art. 63 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Rzecznik odmawia, w drodze decyzji, wszczęcia postępowania, jeżeli działanie lub zaniechanie w sposób oczywisty nie spełnia przesłanek określonych w art. 59 ust. 1 lub jeżeli wnoszący o wydanie decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nie uprawdopodobnił pozbawienia pacjentów ich praw lub ograniczenia tych praw. Stosownie do art. 63 ust. 2 powołanej ustawy Rzecznik może odmówić, w drodze decyzji, wszczęcia postępowania, jeżeli uzna to za uzasadnione.

W rozpoznawanej sprawie skarżąca wnosiła o wszczęcie postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez podmiot medyczny Prywatna Praktyka Lekarska B.R. tylko na tej podstawie faktycznej, że w innym podmiocie medycznym lek. B.R. udzieliła jej świadczenia zdrowotnego w sposób wadliwy, a ten sam lekarz wykonuje praktykę lekarską również jako podmiot medyczny Prywatna Praktyka Lekarska B.R.. Skarżąca w żaden sposób nie uprawdopodobniła, że lek. B.R. jako lekarz o specjalizacji w dziedzinie położnictwo i ginekologia wykonuje w ramach Prywatnej Praktyki Lekarskiej B.R. badania USG Doppler pulsacyjny. Uprawdopodobnienie jest środkiem zastępczym dowodu w znaczeniu ścisłym, nie daje pewności, lecz tylko wiarygodność (prawdopodobieństwo) twierdzenia o pewnych faktach. Tymczasem skarżąca w żaden sposób nie uwiarygodniła nawet, że podmiot medyczny Prywatna Praktyka Lekarska B.R. w ogóle udziela świadczeń zdrowotnych w postaci przeprowadzania badań USG.

Istotne jest również, że w sprawie dotyczącej pomiotu medycznego, w którym skarżąca miała wykonane badanie USG Doppler pulsacyjny przez lek. B.R., Rzecznik przeprowadził wyczerpujące postępowanie wyjaśniające i pozyskał opinie specjalistów w zakresie ginekologii, położnictwa, perinatologii, badań USG, w tym opinie konsultantów wojewódzkich, jak również opinię sądową sporządzoną przez biegłych na potrzeby postępowania karnego, toczącego się w związku z wykonaniem u skarżącej [...] listopada 2016 r. badania USG Doppler pulsacyjny. Uzyskane w sprawie specjalistyczne opinie lekarskie stwierdziły, że analizowane badanie USG Doppler pulsacyjny u skarżącej było wykonane przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje. Skarżąca nie podważyła skutecznie uzyskanych przez Rzecznika specjalistycznych opinii lekarskich poprzez przytaczane przez nią poglądy zawarte w literaturze naukowej oraz mailu prof. Torvida Kiserud z 7.08.2017 r., gdyż nie można w oparciu o nie ustalić, że stanowiły one obraz aktualnego wówczas stanu wiedzy medycznej a nie jednostkowych poglądów. Powoływane przez skarżącą wskazania, zawarte w opracowaniu "Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego", zostały sformułowane w 2020 r., zatem cztery lata po wykonaniu u niej badania, kiedy to stan wiedzy medycznej mógł już ulec zmianie. Stwierdzona przez Rzecznika nieprawidłowość w przeprowadzeniu badania USG Doppler pulsacyjny u skarżącej wynikała z błędu popełnionego przez konkretnego lekarza, który dokonał nieprawidłowej oceny potrzeby wykonania takiego badania w sytuacji zdrowotnej skarżącej i nie poinformował jej o związanym z tym ryzykiem. Przeprowadzone przez Rzecznika postępowanie wyjaśniające w sprawie dotyczącej podmiotu medycznego, w którym lekarka wykonała badanie u skarżącej, nie wykazało natomiast nieprawidłowości systemowych w przeprowadzaniu tego rodzaju badań przez podmiot medyczny w odniesieniu do każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej do skarżącej sytuacji.

W rozpoznawanej sprawie brak było też podstaw do objęcia przez Rzecznika postępowaniem wyjaśniającym okresu sprzed [...] listopada 2016 r., skoro dopiero przypadek wykonanego u skarżącej w tej dacie badania USG Doppler pulsacyjny został powołany jako fakt stanowiący uprawdopodobnienie pozbawienia pacjentów ich praw lub ograniczenia tych praw, o jakim mowa w art. 63 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a zgodnie z art. 67 powołanej ustawy nie wszczyna się postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, jeżeli od końca roku, w którym zaprzestano ich stosowania upłynął rok. Skarżąca nie uprawdopodobniła by przed datą jej badania podmiot medyczny stosował praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów, stąd Rzecznik nie miał podstaw do objęcia postępowaniem wyjaśniającym okresu udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot medyczny przed datą jej badania.

Tym samym za prawidłową należy uznać ocenę prawną Rzecznika, iż w sprawie zaistniały przesłanki do wydania decyzji o odmowie wszczęcia postępowania na podstawie art. 63 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Reasumując uznać należy, że nie doszło do naruszeń przepisów wymienionych w skardze, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji. Organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy i dysponował materiałem wystarczającym do podjęcia rozstrzygnięcia. Sąd nie dopatrzył się również naruszeń przepisów prawa procesowego, które miałyby wpływ na wynik sprawy. Wydana w sprawie decyzja zawiera wszelkie określone prawem elementy. Organ w sposób wystarczający wyjaśnił również motywy zaskarżonego rozstrzygnięcia, a uzasadnienie decyzji spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze sąd uznał, że zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu i działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.