V SA/Wa 58/24 - Wyrok

Data orzeczenia	2024-04-18	
Data wpływu	2024-01-03	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie	
Sędziowie	Agnieszka Jendrzejewska /sprawozdawca/
Piotr Kraczowski
Tomasz Zawiślak /przewodniczący/	
Symbol z opisem	6209 Inne o symbolu podstawowym 620	
Hasła tematyczne	Ochrona zdrowia	
Skarżony organ	Inne	
Treść wyniku	Oddalono skargę	
Powołane przepisy	Dz.U. 2023 nr 0 poz 1545; art. 6 ust. 1, art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65; ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Dz.U. 2023 nr 0 poz 775; art. 7, art. 75, art. 77 § 1 i art. 80, art. 107 § 3; Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t. j.)	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: , Przewodniczący Sędzia WSA - Tomasz Zawiślak, Sędzia WSA - Piotr Kraczowski, Asesor WSA - Agnieszka Jendrzejewska (spr.), , Protokolant st. specjalista - Monika Włochińska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 18 kwietnia 2024 r. sprawy ze skargi [...] sp. z o.o. z siedzibą w [..] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia 25 października 2023 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.215.2023.MB w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawo pacjentów oddala skargę.	
Uzasadnienie
Rzecznik Praw Pacjenta decyzją z 25 października 2023 r. nr RzPP-DPR-WPZ.45.215.2023.MB uznał praktyki stosowane przez podmiot leczniczy [...] Centrum Medyczne N.Z.O.Z. sp. z o.o. z siedzibą w W. (dalej: Spółka, Skarżąca) - polegające na stosowaniu w ramach świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentom w związku z boreliozą leczenia zgodnie z zaleceniami ILADS w zakresie długotrwałej antybiotykoterapii - za naruszające zbiorowe prawo pacjentów do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 1545 ze zm.) oraz nakazał zaniechanie stosowania tych praktyk (pkt I), zobowiązał gabinet do złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym 30-dniowym terminie, licząc od dnia otrzymania decyzji, informacji o stopniu realizacji działań zmierzających do zaniechania stosowania praktyk, o których mowa w pkt I (pkt II) oraz nadał decyzji rygor natychmiastowej wykonalności (pkt III). W podstawie prawnej decyzji powołane zostały przepisy art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2, art. 65 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw pacjenta i art. 104 § 1 i 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 775 ze zm.; dalej: k.p.a.).

Powyższa decyzja została wydana w następującym stanie sprawy.

Rzecznik Praw Pacjenta postanowieniem z 9 sierpnia 2023 r. wszczął z urzędu postępowanie w sprawie stosowania przez Spółkę praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Jednocześnie organ wezwał Spółkę do wskazania: 1) sposobu leczenia chorych na boreliozę i inne choroby odkleszczowe, w szczególności wskazanie czy pacjenci leczeni są zgodnie z wytycznymi ILADS (poproszono o szczegółowe opisanie w jakich przypadkach - kryteria medyczne - ww. leczenie jest stosowane u pacjentów i jakie działanie w leczeniu jest przypisywane poszczególnym ordynowanym produktom/metodom oraz czy, a jeśli tak - jakie badania wykonywane są u pacjentów przed i w trakcie tego leczenia oraz jakie przeciwwskazania są brane pod uwagę w zakresie możliwości stosowania ww. metody), 2) szczegółowe opisanie stosowania leczenia w podmiocie leczniczym zgodnie z wytycznymi ILADS, 3) wskazanie przyczyny stosowania leczenia pacjentów metodą ILADS oraz podstaw naukowych do stosowania takiego leczenia, 4) liczby pacjentów, którym zaordynowano leczenie zgodnie z wytycznymi ILADS od początku 2022 r. (z podziałem na 2022 r. i 2023 r.). Dodatkowo, organ zwrócił się o przesłanie kopii pełnej dokumentacji medycznej pacjentów, u których stosowano metodę ILADS przyjętych jako dwóch pierwszych w: styczniu 2023 r., lutym 2023 r., marcu 2023 r., kwietniu 2023 r., maju 2023 r., czerwcu 2023 r., z zastrzeżeniem, że chodzi o pierwszorazową wizytę.

W odpowiedzi Spółka pismem z 21 sierpnia 2023 r. częściowo udzieliła wyjaśnień, w pozostałym zakresie wystąpiła o sprecyzowanie co Rzecznik rozumie pod pojęciem ILADS.

Rzecznik Praw Pacjenta pismem z 3 października 2023 r. wyjaśnił, że chodzi o metodę propagowaną przez Międzynarodowe Towarzystwo ds. Boreliozy i Chorób z Nią Związanych (International Lyme and Associated Diseases Society, w skrócie ILADS) w zakresie leczenia boreliozy – w tym nierozpoznanej lub o przewlekłym charakterze – przewidującą między innymi stosowanie przedłużonej, długotrwałej antybiotykoterapii przy zastosowaniu jednego antybiotyku lub skojarzonego leczenia kilkoma antybiotykoterapii. Organ wskazał, że pytanie odnosi się zatem do stanowiska samorządu lekarskiego – Rady Ekspertów Naczelnej Izby Lekarskiej z 25 lipca 2023 r. w zakresie stosowania przewlekłej ambulatoryjnej antybiotykami w chorobach zakaźnych ze szczególnym uwzględnieniem boreliozy. W treści pisma przytoczone zostały główne tezy powołanego stanowiska Rady.

Jednocześnie Rzecznik Praw Pacjenta ponownie zwrócił się do Spółki o wskazanie, w jaki sposób podmiot leczniczy leczy u pacjentów boreliozę lub jakie oferuje leczenie boreliozy, w tym, czy wykorzystuje przy tym przedłużoną (długotrwałą) antybiotykoterapię. Organ poprosił o odpowiedź wprost na pytanie, czy podmiot stosuje w swojej praktyce leczenie według rekomendacji ILADS. Wezwał też Spółkę ponownie do przekazania dokumentacji medycznej pacjentów, wobec których zastosowano leczenie metodą ILADS, o którą zwrócił się w wezwaniu z 9 sierpnia 2023 r., a której nie otrzymał. Organ zaznaczył, że jeśli podmiot leczniczy stosował a obecnie zaprzestał stosowania (oferowania) ww. leczenia, należy podać, kiedy miało to miejsce (miesiąc, rok).

W piśmie 10 października 2023 r. Spółka poinformowała, że w ramach wykonywanej przez nią działalności leczniczej pacjenci leczeni są między innymi na boreliozę. Leczenie na boreliozę jest indywidualne w zależności od pacjenta (jego wieku, rozwoju choroby, kwestii indywidualnych) jak również od przebiegu choroby. Każdy pacjent jest indywidualnie diagnozowany w zakresie potwierdzenie choroby lub jej zaprzeczenia. Na podstawie indywidualnie dobieranego planu leczenia ustalane jest leczenie z pacjentem. Przez cały okres leczenia pacjent pozostaje w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym. Pacjenci, w zależności od sytuacji, stanu zdrowia, leczeni są zarówno według zaleceń Polskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych, Niemieckiego Towarzystwa Naukowego Deutsche Borreliose-Gesellschaft e.V., czy Międzynarodowego Towarzystwa Naukowego ILADS. Wybór właściwej dla pacjenta metody leczenia jest podejmowany przez lekarza prowadzącego po dokonaniu badania, zleceniu badań diagnostycznych i postawieniu właściwej diagnozy. W trakcie leczenia pacjenci pozostają pod stałym nadzorem lekarza prowadzącego. W trakcie leczenia pacjenci obowiązkowo wykonują badania diagnostyczne w celu oceny stanu zdrowia. Przy piśmie przekazano listę publikacji oraz formularz zaleceń i wskazówek dotyczących leczenia boreliozy metodą ILADS, uzupełniany przez lekarza w podmiocie leczniczym Skarżącej i przedkładany pacjentowi do stosowania, a także kopię dokumentacji medycznej dziewięciu pacjentów.

Pismem z 19 października 2023 r. Rzecznik poinformował Spółkę o zgromadzeniu materiału dowodowego pozwalającego na wydanie decyzji oraz o możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów. Organ wskazał przy tym, że do materiału dowodowego włączone zostały następujące dokumenty, mające istotne znaczenie dla sprawy: 1) opinia Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...] lek. A. B. z 7 września 2023 r., 2) opinia Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie epidemiologii dla województwa [...] prof. dr hab. n. med. J. Z. oraz Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...] dr n. med. J. O. z 22 września 2023 r., 3) opinia Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa [...] o dr n. med. Gr. Ch. z 7 września 2023 r., 4) stanowisko Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące standardów leczenia boreliozy, 5) stanowisko Rady Ekspertów Naczelnej Izby Lekarskiej z 25 lipca 2023 r.

Powołaną na wstępie decyzją Rzecznik Praw Pacjenta uznał praktykę Spółki we wskazanym zakresie za naruszającą zbiorowe prawo pacjentów. W uzasadnieniu decyzji organ podał m.in., że Spółka jest zarejestrowana w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez Wojewodę [...]. Prowadzi ona działalność leczniczą w rodzaju ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Spółka stosuje u pacjentów w związku z boreliozą długotrwałą antybiotykoterapię. Wynika to wprost z dokumentacji medycznej pacjentów przekazanej przez podmiot leczniczy oraz z formularza zaleceń lekarskich, przedkładanego pacjentom, ukazującego schemat leczenia pacjentów metodą ILADS, w tym stosowania przedłużonej antybiotykoterapii. Organ przytoczył treść formularza zaleceń lekarskich stanowiącą, że: "Zbyt krótkie leczenie powoduje: nawrót dolegliwości; sprzyja rozwojowi oporności bakterii na antybiotyki - tak, że ponowna antybiotykoterapia często jest nieskuteczna! Wydłuża okres leczenia boreliozy i koinfekcji, a tym samym paradoksalnie podraża koszty. Zwiększa ryzyko niekiedy poważnych następstw przewlekłej antybiotykoterapii. To samo powodują nieuzasadnione przerwy w antybiotykoterapii czy zaniechanie stosowania zaleceń dietetycznych, probiotycznych, ziołowych czy zalecanych suplementów", "Każdy chory na boreliozę otrzymujący antybiotyki co miesiąc musi wykonywać badania kontrolne krwi: Morfologię z rozmazem ręcznym, próby wątrobowe (aspat, alat), kreatyninę, amylazę w surowicy i mocz badanie ogólne", "leczenie wg ILADS nie jest refundowane". W formularzu Spółka zawarła również odnośnik do strony internetowej, gdzie wskazuje wprost na stosowaną metodę ILADS w procesie leczenia boreliozy.

Rzecznik Praw Pacjenta zaznaczył, że stosowanie leczenia boreliozy długotrwałą antybiotykoterapią przez Spółkę wynika wprost z dokumentacji medycznej pacjentów, a którą Spółka sama przekazała organowi.

Powołując się na zgromadzone opinie konsultantów wojewódzkich w dziedzinie chorób zakaźnych i w dziedzinie epidemiologii co do zgodności metody ILADS z aktualnym stanem wiedzy medycznej, Rzecznik Praw Pacjenta przyjął, że leczenie według wytycznych ILADS nie ma uzasadnienia medycznego, nie jest skuteczne, przynosi wiele szkody dla zdrowia pacjenta oraz że zostało opracowane w oparciu o dowody, które nie mają żadnej wartości.

Organ wskazał, że w ocenie opiniujących skuteczność ww. metody nie została udowodniona, terapia według ILADS nie posiada wystarczających podstaw klinicznych oraz wiąże się z wieloma działaniami niepożądanymi. Wszystkie opinie konsekwentnie wskazują, że metoda ILADS nie ma uzasadnienia medycznego, jej skuteczność oraz bezpieczeństwo nie zostały udowodnione. Metoda ta nie jest zatem zgodna z aktualną wiedzą medyczną. Dowody naukowe oparte na badaniach klinicznych wskazują, że wydłużenie antybiotykoterapii nie przynosi poprawy, natomiast autorzy wytycznych ILADS nie dostarczają wiarygodnych dowodów na poparcie swoich zaleceń dotyczących leczenia, które obejmują długotrwałe (przekraczające 28-30 dni) stosowanie doustnych lub pozajelitowych antybiotyków, pojedynczo, sekwencyjnie lub w połączeniu. W ramach działań niepożądanych, które przy intensywnej, długotrwałej antybiotykoterapii mogą mieć miejsce konsultanci wskazali m.in.: trwałe uszkodzenie wątroby, trzustki, jelit, nerek, ośrodkowego układu nerwowego, zapalenia ścięgien, predyspozycje do zakażeń Clostridium difficile. Każdy z opiniujących konsultantów na pytanie dotyczące tego, jaka – zgodnie z aktualną wiedzą medyczną – terapia w przypadku boreliozy powinna zostać zastosowana u pacjentów, wskazał na opracowanie Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, dołączone do akt sprawy.

Organ stwierdził, że wszystkie opinie są zbieżne i nie ma podstaw do podważania wniosków w nich zawartych ani też bezstronności poszczególnych opiniujących. Opinie są także zbieżne ze stanowiskiem Rady Ekspertów przy Naczelnej Izbie Lekarskiej oraz rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Opinie są datowane na wrzesień 2023 r., a więc uwzględniają aktualny stan wiedzy medycznej. W zakresie przedmiotu prowadzonego postępowania wypowiedziała się również Rada Ekspertów Naczelnej Izby Lekarskiej (stanowisko z 25 lipca 2023 r.).

Reasumując organ wskazał, że w świetle zgromadzonego materiału dowodowego leczenie boreliozy przy wykorzystaniu wytycznych ILADS nie spełnia wymogu udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Leczenie boreliozy opiera się na zastosowaniu antybiotyków i w tym zakresie należy szczególną uwagę zwrócić na niezgodne z aktualną wiedzą medyczną postępowanie podmiotu leczniczego, który – jak wynika z przedłożonego materiału i dokumentacji medycznej – stosuje długotrwałą antybiotykoterapię przy boreliozie (formularz zaleceń). Wedle posiadanego materiału takie postępowanie nie ma uzasadnienia medycznego, udowodnionej skuteczności w oparciu o wiarygodne i rzetelne dane naukowe, może zaś być bardzo niebezpieczne dla zdrowia pacjentów.

W ocenie organu, w okolicznościach rozpatrywanej sprawy ziściły się przesłanki wskazane w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, co obliguje do uznania rzeczonych praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów.

Organ zaznaczył, że nie liczba naruszeń (zaordynowania wskazanego leczenia) a ich potencjalny charakter przesądza, że w niniejszej sprawie mamy do czynienia z naruszeniem zbiorowych praw pacjenta. Praktyka nie została skierowana do konkretnego pacjenta, a jej odbiorcą może być każdy pacjent, który zgłosi się do gabinetu i zostanie mu zaordynowana zakwestionowana terapia w związku z boreliozą. Praktyka ma charakter bezprawny, gdyż narusza art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ma też ma charakter zorganizowany, gdyż jest akceptowana przez kierownictwo podmiotu.

W skardze skierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie Spółka zaskarżyła w całości decyzję Rzecznika Praw Pacjenta, wnosząc o jej uchylenie, a także o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych. Skarżąca zarzuciła organowi naruszenie przepisów postępowania tj.: art. 7, art. 75, art. 77, art. 80, art. 107 i art. 108 k.p.a. poprzez niezebranie i nierozważenie całego materiału dowodowego, a w konsekwencji niewyjaśnienie wszystkich istotnych okoliczności sprawy, co miało istotny wpływ na wynik sprawy, gdyż skutkowało przyjęciem przez organ, że działanie Spółki miało charakter praktyk naruszających zbiorowe praktyki pacjentów.

Motywując zarzut skargi Spółka wskazała m.in., że przedłożyła dokumentację medyczną dziewięciu pacjentów. Organ nie dokonał oceny tej dokumentacji. Nie skorzystał z opinii biegłego w zakresie procesu leczenia pacjentów. Tym samym błędnie przyjął, że przedłożona dokumentacja zawiera potwierdzenie leczenia metodą lLADS. Skarżąca ponownie wskazała, że zajmuje się wykonywaniem działalności leczniczej w szczególności polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych związanych z leczeniem boreliozy. W wykonywanej praktyce korzysta z różnych metod leczniczych, w przypadku niepotwierdzenia diagnozy występującej u pacjenta boreliozy pacjent kierowany jest do odpowiedniego specjalisty. Zdaniem Skarżącej, organ pominął dowód w postaci doniesień naukowych, o które sam wnioskował.

W odpowiedzi na skargę Rzecznik Praw Pacjenta wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 § 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. – Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r. poz. 2492) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta - stosownie do § 2 powołanego artykułu - sprawowana jest pod względem zgodności z prawem. Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc przy tym związanym zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, o czym stanowi art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2023 r. poz. 1634 ze zm.; dalej: p.p.s.a.). W myśl art. 145 § 1 pkt 1-3 p.p.s.a. Sąd zobligowany jest do uchylenia decyzji bądź postanowienia lub stwierdzenia ich nieważności, ewentualnie niezgodności z prawem, gdy dotknięte są one naruszeniem prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, naruszeniem prawa dającym podstawę do wznowienia postępowania, innym naruszeniem przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy lub zachodzą przyczyny stwierdzenia nieważności decyzji wymienione w art. 156 k.p.a. lub innych przepisach. Stosownie do art. 133 § 1 p.p.s.a. sąd orzeka na podstawie akt sprawy, a więc w oparciu o materiał dowodowy zgromadzony przez organ w aktach administracyjnych.

Przeprowadzona przez Sąd, według wskazanych wyżej reguł, kontrola legalności zaskarżonej decyzji wykazała, że nie została ona wydana z naruszeniem przepisów prawa w stopniu uzasadniającym jej uchylenie. Sąd nie stwierdził nieprawidłowości zarówno co do ustalenia stanu faktycznego sprawy, jak i w zakresie zastosowania do niego przepisów prawa. W ocenie Sądu, postępowanie wyjaśniające zostało przeprowadzone prawidłowo, ustalenia organu nie pozostawiają wątpliwości, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w zgromadzonym materiale dowodowym, w konsekwencji skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Wbrew stanowisku Skarżącej zgromadzony materiał dowodowy dawał dostateczne podstawy do dokonania ustaleń co do okoliczności istotnych dla zastosowania art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczników Praw Pacjenta. Przepis ten w ust. 1 stanowi, że w przypadku wydania przez Rzecznika decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów nakazuje on jej zaniechanie lub wskazuje działania niezbędne do usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów, wyznaczając terminy podjęcia tych działań. Decyzji nadaje się rygor natychmiastowej wykonalności. Stosownie zaś do art. 64 ust. 2 decyzji, o której mowa w ust. 1, Rzecznik może nałożyć na podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizatora strajku obowiązek składania w wyznaczonym terminie informacji o stopniu realizacji działań niezbędnych do zaniechania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów.

Przypomnieć należy, że zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. To taka praktyka, która potencjalnie odnosi się do nieograniczonej liczby pacjentów. Pojęcie "zbiorowe prawa pacjentów" odnosi się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych, a także potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 23 kwietnia 2014 r. sygn. II OSK 2826/12, wyrok ten i pozostałe powołane wyroki publ. w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych pod adresem: https://orzeczenia.nsa.gov.pl). Jest to zatem odrębny przedmiot ochrony, całkowicie niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się wobec każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej sytuacji. Istotne jest zatem ustalenie czy działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. W konsekwencji nie ilość potwierdzonych naruszeń, ale ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej grupy, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu.

Treść powołanego art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienia praw pacjentów. Zachowanie zorganizowane polega na zaplanowaniu i przeprowadzeniu działania lub zaniechania działania. Przy czym do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, że jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny (art. 59 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

W świetle analizowanych przepisów dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta konieczne jest ustalenie spełnienia przesłanek: bezprawności działania lub zaniechania i naruszenia zbiorowego interesu konsumentów mającego na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej. Użyty przez ustawodawcę termin "w szczególności" oznacza, że katalog celów naruszeń zbiorowych pacjentów jest otwarty i nie ogranicza się tylko do osiągnięcia korzyści majątkowej.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Użyte w tym przepisie pojęcie "aktualnej wiedzy medycznej" nie zostało zdefiniowane w tej ustawie. Pozwala to na zindywidualizowaną ocenę postępowania podmiotów uprawnionych do udzielania świadczeń zdrowotnych pod względem zgodności z jego standardami – w granicach uznania administracyjnego.

W doktrynie prawa przyjmuje się, że wiedza medyczna stanowi rezultat badań naukowych, dlatego musi być jawnie ogłoszona, czyli podana publicznie do wiadomości celem oceny jej poprawności przez całe środowisko medyczne. Powinna być zatem zaprezentowana w formie weryfikowalnej – tak aby umożliwić nie tylko kontrolę i ewentualną krytykę poprawności zastosowanej metody, ale także powtórzenie badań wedle zaproponowanej metody celem porównania uzyskanych wyników. Wiedza medyczna wykorzystywana w celu udzielania pacjentowi świadczeń zdrowotnych w danym czasie musi spełniać bezwzględny warunek "aktualności", rozumiany - zgodnie z definicją słownikową - jako "obowiązujący w danej chwili", "zachowujący ważność", "dotyczący teraźniejszości, będący na czasie" (zob. D. Karkowska [w:] E. Bielak-Jomaa, G. Błażewicz, R. Bryzek, B. Chmielowiec, M. Ćwikiel, P. Grzesiewski, B. Kmieciak, A. Nowak, D. Karkowska, Prawa pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2021, art. 6 i powołane tam poglądy przedstawicieli doktryny prawa). W orzecznictwie natomiast podkreśla się, że jedynie metoda bezpieczna dla pacjentów, zweryfikowana naukowo oraz skuteczna w leczeniu danych chorób może być uznana za odpowiadającą wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 10 marca 2021 r. sygn. VII SA/Wa 2249/20). Poglądom tym zasadniczo odpowiada stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta przedstawione w zaskarżonej decyzji.

Przedkładając powyższe na grunt niniejszej sprawy, Sąd w pełni podziela stanowisko organu, że Skarżąca naruszyła zbiorowe prawo pacjentów, o którym mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

W toku prowadzonego postępowania organ zgromadził opinie ekspertów –Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa łódzkiego z 7 września 2023 r., Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie epidemiologii dla województwa podlaskiego oraz Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa podlaskiego z 22 września 2023 r., a także Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa mazowieckiego z 7 września 2023 r. Opinie ekspertów były ze sobą zgodne, znajdują też poparcie w stanowisku Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych oraz stanowisku Rady Ekspertów Naczelnej Izby Lekarskiej z 25 lipca 2023 r., które zostały dołączone do akt sprawy. Z treści tych opinii wynika w sposób jednoznaczny, że zasadność medyczna stosowania wydłużonej antybiotykoterapii w leczeniu boleriozy metodą ILADS nie ma uzasadnienia medycznego, udowodnionej skuteczności w oparciu o wiarygodne i rzetelne badania naukowe, jej stosowanie może być bardzo niebezpieczne dla zdrowia pacjentów, na co zwrócił uwagę każdy z opiniujących konsultantów.

Należy podkreślić, że wprawdzie opinie konsultantów wojewódzkich nie mają charakteru przepisu ustawowego, jednakże zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem orzecznictwa, dla zweryfikowania udzielanych przez podmiot leczniczy świadczeń, Rzecznik zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów w tym zakresie władnych (por. np. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 18 grudnia 2018 r. sygn. II OSK 3277/18; wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 16 czerwca 2021 r. sygn. V SA/Wa 797/21 i powołane tam orzecznictwo). Zgodnie bowiem z art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (obecnie tekst jedn. Dz. U. z 2024 r. poz. 69), do zadań konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Z kolei art. 9 tej ustawy przewiduje, że konsultanci wykonują zadania opiniodawcze. Są to zatem osoby wyspecjalizowane w danej dziedzinie medycznej. W konsekwencji godzi się przyjąć, że opinie konsultantów wojewódzkich miały walor opinii biegłego (zob. wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z 31 października 2023 r. sygn. V SA/Wa 370/23).

Zgromadzone w niniejszej sprawie opinie konsultantów wojewódzkich - uwzględniając ich treść i daty sporządzenia - dawały obraz aktualnego stanu wiedzy medycznej. Wnioski płynące z tych dokumentów w zakresie stosowania metody ILADS w leczeniu pacjentów z diagnozą boleriozy są spójne i nie pozostawiają żadnych wątpliwości co do tego, że oferowanie takiego leczenia nie odpowiada aktualnym standardom wiedzy medycznej.

Uwzględniając powyższe, wiarygodności zgromadzonych opinii konsultantów wojewódzkich oraz prawidłowości wywiedzionych z nich wniosków, nie mogły skutecznie podważyć argumenty Skarżącej o pominięciu przedstawionych przez nią dowodów. Dowody te zostały przez organ poddane analizie, o czym świadczy treść uzasadnienia zaskarżonej decyzji. Sam brak szczegółowego odniesienia się przez organ do każdego argumentu i każdej publikacji z listy złożonej przez Skarżącą nie może zostać zakwalifikowany jako naruszenie przepisów postępowania o istotnym wpływie na wynik sprawy, które mogłoby doprowadzić do uchylenia decyzji. Zasadnicze znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miały bowiem opinie czterech konsultantów wojewódzkich z trzech różnych województw, które dawały podstawy do ustalenia, że zakwestionowane świadczenia nie odpowiadały aktualnej wiedzy medycznej – niezależnie od tego, jakie poglądy, poza medycznie uzasadnionymi i opartymi na wynikach badań naukowych, były lub są rozpowszechniane.

Zgodzić należy się również ze stanowiskiem organu, że z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy, w tym wyjaśnień Skarżącej oraz stosowanego w ramach jej działalności formularza zaleceń i wskazówek dotyczących leczenia boreliozy metodą ILADS, którego treść przytoczono w zaskarżonej decyzji, wynika, że jedna z oferowanych przez Skarżącą metod terapii boleriozy była właśnie metodą ILADS.

Nie popełnił też błędu organ przyjmując, że stosowanie leczenia boreliozy długotrwałą antybiotykoterapią potwierdza dokumentacja medyczna pacjentów, którą Spółka sama przekazała w reakcji na wezwanie do przedstawienia dokumentacji medycznej pacjentów, u których stosowano metodę ILADS.

Nie można skutecznie czynić organowi zarzutu, że nie kontynuował postępowania wyjaśniającego co do wskazanej okoliczności, która znajduje potwierdzenie w dokumentach zgromadzonych się w aktach sprawy, jak również została przez stronę przyznana. Sprzeciwia się temu wyrażona w art. 12 k.p.a. ogólna zasada szybkości i prostoty postępowania. Zasada ta nabiera szczególnego znaczenia, gdy tak, jak w rozpatrywanej sprawie, niezwłoczne wyeliminowanie naruszenia prawa służy wartościom nadrzędnym - ochronie zdrowia i życia ludzkiego.

Pozytywnej oceny prawidłowości dokonanych przez organ ustaleń faktycznych nie mogła podważyć późniejsza zmiana stanowiska Spółki, która na etapie skargi zaprzeczyła faktom wcześniej przyznanym.

Ponadto, należy zgodzić się z organem, że ze zgromadzonej dokumentacji wynika, że stosowanie opisanych praktyk przez Skarżącą nie było adresowane do konkretnej osoby, lecz wymierzone w każdego potencjalnego pacjenta, u którego dostrzeżono zasadność wdrożenia zakwestionowanego zaskarżoną decyzją leczenia. Tym samym praktyka ta narusza zbiorowe prawa pacjentów. Praktyki były zorganizowane, gdyż były podejmowane w ramach świadczeń oferowanych przez Skarżącą. Potwierdza to treść złożonych przez Stronę wyjaśnień (pismo z 10 października 2023 r.) i załączona do niego dokumentacja medyczna pacjentów, a także formularz zaleceń lekarskich stosowany w działalności prowadzonej przez Skarżącą. Działanie Skarżącej było również celowe, gdyż jako podmiot profesjonalny udzielający świadczeń medycznych, powinna co najmniej przewidywać jakie skutki może przynieść pacjentom oferowane przez nią leczenie. Wreszcie, praktyki były bezprawne, gdyż świadczenia, które Skarżąca oferowała pacjentom nie odpowiadały wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, tym samym Skarżąca naruszyła art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Przeprowadzona przez Sąd analiza wykazała, że Rzecznik Praw Pacjenta w sposób wyczerpujący zebrał i rozpatrzył cały materiał dowodowy. Dowody, na których się oparł były wiarygodne, wzajemnie się uzupełniały, a wyciągnięte z nich wnioski są logiczne i zasługują na akceptację. Organ prawidłowo uznał je za wystarczające do stwierdzenia wystąpienia przesłanek obligujących go do zastosowania środków określonych w art. 64 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczników Praw Pacjenta.

W toku postępowania Skarżąca miała zapewnioną możliwość czynnego udziału. Z możliwości tej skorzystała, pomimo tego nie podważyła ustaleń organu. Ponadto Skarżąca nie wykazała, że przed wydaniem decyzji zaprzestała stosowania zakwestionowanej metody (zob. art. 64 ust. 3 i 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

W ocenie Sądu, Rzecznik Praw Pacjenta działając na podstawie przepisów prawa, dokonał w sposób prawidłowy ustaleń co do okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy. Dowody zgromadzone w sprawie nie budzą wątpliwości Sądu, a argumentacja oraz ocena materiału dowodowego dokonana przez organy mieści się w granicach swobodnej oceny dowodów. Działaniem swym organ nie naruszył art. 7, art. 75, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a., które znajdują zastosowanie do postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów na mocy art. 65 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymagania określone w art. 107 § 3 k.p.a. W uzasadnieniu tym organ w szczególności przedstawił swoją ocenę zgromadzonych dowodów z uwzględnieniem wyjaśnień Skarżącej i przedstawionych przez nią dowodów, wskazał z jakich powodów uznał, że okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia zostały dostatecznie wyjaśnione. Sam fakt, że materiał dowodowy zebrany w sprawie został przez Rzecznika oceniony odmiennie niż oczekiwała tego Skarżąca nie świadczy o naruszeniu zasad postępowania administracyjnego.

Mając powyższe na uwadze Sąd uznał, że zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu i działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.