Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodnicząca Sędzia WSA Barbara Kołodziejczak-Osetek Sędziowie: Sędzia WSA Urszula Wilk Asesor WSA Anna Fyda-Kawula (spr.) Protokolant ref. stażysta Agnieszka Stegenka-Jakubiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 kwietnia 2025 r. sprawy ze skargi N. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] sierpnia 2021 r. nr [...] w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1. uchyla zaskarżoną decyzję i utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] maja 2018 r.; 2. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz skarżącej N. G. kwotę 497 (czterysta dziewięćdziesiąt siedem) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (OW NFZ) decyzją z [...] maja 2018 r. nr [...] na podstawie art. 50 ust. 18 i ust. 20 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r., poz. 1938 ze zm., dalej: ustawa o świadczeniach), ustalił obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych N. G. (Skarżąca) w dniach: 3 października 2013 r., od 4 do 6 października 2013 r., od 21 do 23 października 2013 r., 10 grudnia 2013 r. oraz 8 lipca 2013 r., w tym z tytułu realizacji recepty refundowanej, w wysokości 7.692,34 zł, zobowiązując Skarżącą do ich zapłaty na rzecz [...] OW NFZ w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji oraz umorzył postępowanie w części dotyczącej obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych Skarżącej w dniu 5 kwietnia 2013 r.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia po ponownym rozpatrzeniu sprawy w wyniku odwołania Skarżącej decyzją z [...] sierpnia 2021 r. nr [...] na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm., dalej: k.p.a.) utrzymał w mocy ww. decyzję Organu I instancji. Organ odwoławczy zaznaczył, że Skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu umowy o pracę od 1 sierpnia 2011 r. do 1 września 2011 r. Prezes NFZ podkreślił, że zgłoszenie Skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny w okresie 1 września 2011 r. do 6 kwietnia 2014 r., zostało dokonane bez zachowania ustawowego terminu, dopiero 11 czerwca 2018 r., czyli po wydaniu decyzji przez Organ I instancji. W związku z powyższym, zdaniem Organu odwoławczego w okresach, w których udzielono Skarżącej świadczeń sfinansowanych ze środków publicznych, nie podlegała ona ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia, a co za tym idzie nie posiadała prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję Skarżąca podkreśliła, że adres [...] [...], W. był jedynie czasowym adresem zamieszkania. Jedynym adresem zameldowania, jaki posiada od urodzenia jest adres [...], [...] O.. Także ze złożonego przez nią w dniu 20 stycznia 2017 r. formularza aktualizacji danych wynikało, że na dzień 6 marca 2018 r. to był adres jej zameldowania. Niestety Specjalista ds. kadr i płac, u pracodawcy, u którego Skarżąca była zatrudniona w czasie, gdy składała wspomnianą aktualizację danych, nie przedłożyła właściwego dokumentu do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i dane kontaktowe Skarżącej nie zostały zaktualizowane. Tym samym niemożliwym było odebranie przez Skarżącą pisma z dnia 6 marca 2018 r. Dopiero decyzja z [...] maja 2018 r. została dostarczona na właściwy adres zameldowania, dzięki czemu Skarżąca mogła odpowiednio zareagować.

W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie. Podkreślił, że w dniu sporządzenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania z 6 marca

2018 r. adres – ul. [...] w W., był wskazany jako adres zamieszkania Skarżącej i w związku z tym postępowanie zostało poprawnie wszczęte, gdyż korespondencja została skutecznie doręczona Skarżącej w trybie art. 44 k.p.a.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z dnia 10 marca 2022 r., sygn. akt VI SA/Wa 2626/21 stwierdził, że skarga zasługuje na uwzględnienie i uchylił zarówno zaskarżoną decyzję, jak i decyzję Organu I instancji oraz umorzył postępowanie administracyjne. Sąd podkreślił, że Organ odwoławczy pominął bowiem okoliczność, że zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, obowiązującym od dnia 1 stycznia 2013 r., nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. W związku z powyższym, według Sądu I instancji, nie było prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Dlatego w rozpoznawanej sprawie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego.

Jednocześnie WSA w Warszawie nie podzielił stanowiska Organu co do poprawnego wszczęcia postępowania ze względu na doręczenie zawiadomienia z dnia 6 marca 2018 r. w trybie art. 44 k.p.a. Organ administracji może skorzystać z tego domniemania wyłącznie w sytuacji, gdy pismo kierował na prawidłowy adres strony i jeśli uczynił zadość wszystkim wymogom określonym w przepisach procesowych, przy jednoczesnym zrealizowaniu podstawowej zasady procedury administracyjnej, statuującej obowiązek organów udzielania informacji faktycznej i prawnej, określonej w art. 9 k.p.a. Celem ustanowienia tego obowiązku jest niedopuszczenie do niekorzystnych dla stron skutków ich niewiedzy. Zasada ta wiąże się ściśle z wynikającą z art. 8 k.p.a. zasadą prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej. Zasady te mają szczególne znaczenie w postępowaniu wszczynanym przez organ z urzędu. Sąd powołał się na pogląd wyrażany w orzecznictwie i literaturze przedmiotu, zgodnie z którym wszczynając postępowanie z urzędu, organ administracji obowiązany jest ustalić adres strony oraz pouczyć stronę o obowiązku poinformowania o zmianie adresu i o konsekwencjach prawnych określonych w art. 41 § 2 k.p.a. Zastosowanie przez Organ I instancji wobec Skarżącej konsekwencji wynikającej z dyspozycji art. 41 § 2 k.p.a., z uwagi na niepoinformowanie przez nią o zmianie adresu zamieszkania z adresu: [...], [...] W. na adres: [...], [...] O., mogłoby mieć zastosowanie jedynie w toku skutecznie wszczętego postępowania i uprzedniego poinformowania Skarżącej o skutkach naruszenia obowiązku zawiadomienia organu administracji o każdej zmianie swojego adresu. W ocenie Sądu, Dyrektor [...] OW NFZ wszczynając postępowanie z urzędu, winien był więc przeprowadzić postępowanie wyjaśniające co do miejsca zamieszkania Skarżącej, w szczególności, że adres [...], [...] O. figurował, w przedłożonych Organowi I instancji przez świadczeniodawców (Szpital Kliniczny przy ulicy [...] w W. i Międzyleski Szpital Specjalistyczny w W. przy ulicy [...]), oświadczeniach składanych przez Skarżącą.

W wyniku skargi kasacyjnej Prezesa NFZ, Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 5 listopada 2024 r., sygn. akt II GSK 1221/22 uchylił powyższy wyrok i przekazał sprawę tutejszemu Sądowi do ponownego rozpoznania oraz odstąpił od zasądzenia kosztów postępowania kasacyjnego. NSA stwierdził bowiem, że skoro decyzja Organu I instancji została wydana w dniu 25 maja 2018 r., a stosownie do art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w celu zapewnienia funkcjonowania ochrony zdrowia w związku z epidemią COVID – 19 oraz po jej ustaniu (Dz. U. z 2020 r., poz. 1493; dalej: ustawa zmieniająca) należało stosować przepisy dotychczasowe, czyli obowiązujące do 31 sierpnia 2020 r., co oznacza w realiach tej sprawy, że od dnia udzielenia świadczeń Skarżącej do wydania decyzji przez Organ I instancji nie upłynęło 5 lat, a więc Organ ten był uprawniony do wydania decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, pomijając treść art. 40 ust. 1 ustawy zmieniającej, Sąd I instancji doszedł do błędnego i niezgodnego z prawem wniosku, że utratę kompetencji organu do wydania decyzji należy odnieść do dnia wydania decyzji Prezesa NFZ, który w tej sprawie był Organem odwoławczym. Z przedstawionego powodu Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionej podstawie i uchylił ww. wyrok Sądu I instancji oraz przekazał sprawę do ponownego rozpoznania.

Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił ponadto, że Sąd I instancji przyjmując, że organ utracił kompetencję do wydania decyzji z powodu upływu terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie dokonał oceny zgodności zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i przepisami procedury. Sąd I instancji odniósł się jedynie do kwestii podnoszonej i podkreślanej w skardze, a dotyczącej prawidłowości doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego, uznając je za wadliwe. Naczelny Sąd Administracyjny ocenę Sądu I instancji w tym zakresie w pełni podzielił.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. W zakresie dokonywanej kontroli Sąd bada, czy organ administracji rozstrzygając w sprawie nie naruszył prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Zgodnie z treścią art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2024 r., poz. 935, zwanej dalej: p.p.s.a.) Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną (...). Sąd nie może natomiast orzekać w kwestiach wykraczających poza przedmiot zaskarżenia (tak Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 12 stycznia 2005 r., sygn. akt OSK 1595/04).

Zgodnie zaś z treścią art. 190 p.p.s.a. Sąd, któremu sprawa została przekazana, związany jest wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny.

W rozpoznawanej sprawie Naczelny Sąd Administracyjny wyrokiem z dnia 5 listopada 2024 r., sygn. akt II GSK 1221/22 uchylił wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 10 marca 2022 r., sygn. akt VI SA/Wa 2626/21 uwzględniający skargę Skarżącej i przekazał sprawę tutejszemu Sądowi do ponownego rozpoznania. NSA stwierdził bowiem, że od dnia udzielenia świadczeń Skarżącej do wydania decyzji przez Organ I instancji nie upłynęło 5 lat, a więc Organ ten był uprawniony do wydania decyzji ustalającej obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, pomijając treść art. 40 ust. 1 ustawy zmieniającej, Sąd I instancji doszedł do błędnego i niezgodnego z prawem wniosku, że utratę kompetencji organu do wydania decyzji należy odnieść do dnia wydania decyzji Prezesa NFZ, który w tej sprawie był Organem odwoławczym. Z przedstawionego powodu Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionej podstawie i uchylił ww. wyrok Sądu I instancji oraz przekazał sprawę tutejszemu Sądowi do ponownego rozpoznania.

Naczelny Sąd Administracyjny podkreślił ponadto, że Sąd I instancji przyjmując, że organ utracił kompetencję do wydania decyzji z powodu upływu terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, nie dokonał oceny zgodności zaskarżonej decyzji z przepisami prawa materialnego i przepisami procedury. Sąd I instancji odniósł się jedynie do kwestii podnoszonej i podkreślanej w skardze, a dotyczącej prawidłowości doręczenia zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego, uznając je za wadliwe. Naczelny Sąd Administracyjny ocenę Sądu I instancji w tym zakresie w pełni podzielił.

Rozpoznając ponownie tę sprawę według wskazanych zaleceń i zgodnie z powołanym kryterium Sąd stwierdził, że skarga jest zasadna i zasługuje na uwzględnienie z następujących powodów. W działaniu Organu doszło bowiem do naruszenia art. 61 § 4 w zw. z art. 41 k.p.a. w sposób, który mógł mieć wpływ na wynik sprawy.

Sąd będąc związany wykładnią prawa dokonaną w tej sprawie przez Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że niniejsze postępowanie nie zostało skutecznie wszczęte z uwagi na skierowanie zawiadomienia o wszczęciu postępowania z 6 marca 2018 r. na nieprawidłowy adres Skarżącej, tj. ul. [...] w W. W ocenie Sądu, Dyrektor [...] OW NFZ wszczynając postępowanie z urzędu, winien był przeprowadzić postępowanie wyjaśniające co do miejsca zamieszkania Skarżącej, w szczególności, że adres [...], [...] O. figurował, w przedłożonych Organowi I instancji przez świadczeniodawców (Szpital Kliniczny przy ulicy [...] w W. i Międzyleski Szpital Specjalistyczny w W. przy ulicy [...]), oświadczeniach składanych przez Skarżącą.

Organ uwzględni powyższe zalecenie przy ponownym rozpatrzeniu sprawy, mając przy tym na względzie treść art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat.

Ze wskazanych powodów Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) oraz art. 135 p.p.s.a., orzekł jak w pkt 1 sentencji wyroku. W przedmiocie kosztów postępowania (pkt 2 sentencji wyroku) Sąd na podstawie art. 200 w związku z art. 205 § 2 p.p.s.a. oraz w zw. z

§ 14 ust. 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (tekst jedn. Dz. U. z

2023 r., poz. 1935), zasądził od Prezesa NFZ na rzecz Skarżącej kwotę 497 zł, na którą składa się wynagrodzenie pełnomocnika będącego radcą prawnym (480 zł) oraz opłata skarbowa (17 zł).