II GSK 1989/22 - Wyrok

Data orzeczenia	2023-08-01	
Data wpływu	2022-10-27	
Sąd	Naczelny Sąd Administracyjny	
Sędziowie	Gabriela Jyż /przewodniczący/
Małgorzata Bejgerowska /sprawozdawca/
Zbigniew Czarnik	
Symbol z opisem	652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych	
Hasła tematyczne	Inne	
Sygn. powiązane	III SA/Kr 243/22	
Skarżony organ	Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia	
Treść wyniku	Oddalono skargę kasacyjną	
Powołane przepisy	Dz.U. 2023 nr 0 poz 1634; art. 133; Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.	
Sentencja
Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Gabriela Jyż Sędzia NSA Zbigniew Czarnik Sędzia del. WSA Małgorzata Bejgerowska (spr.) po rozpoznaniu w dniu 1 sierpnia 2023 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 27 czerwca 2022 r. sygn. akt III SA/Kr 243/22 w sprawie ze skargi E.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2021 r. nr [...]/06/2021/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej 1) postanawia sprostować oczywistą omyłkę pisarską w rubrum zaskarżonego wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie poprzez zastąpienie błędnego numeru zaskarżonej decyzji: "[...]/2021/KL" prawidłowym numerem: "[...]/06/2021/KL"; 2) oddala skargę kasacyjną.	
Uzasadnienie
1. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie wyrokiem z dnia 27 czerwca 2022 r., o sygn. akt III SA/Kr 243/22, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i lit. c) ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm. - dalej w skrócie: "P.p.s.a."), uwzględnił skargę E.S. (dalej jako: "Strona" lub "Skarżąca") i uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2021 r., nr [...]/06/2021/KL, w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Pełna treść uzasadnienia zaskarżonego wyroku oraz innych orzeczeń powołanych poniżej, dostępna jest w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych, pod adresem: http://orzeczenia.nsa.gov.pl/.

Kwestią sporną w niniejszej sprawie jest zasadność obciążenia Strony obowiązkiem poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm. - dalej w skrócie: "ustawa o świadczeniach").

2.1. W skardze kasacyjnej do Naczelnego Sądu Administracyjnego Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, reprezentowany przez radcę prawnego, zaskarżył opisany na wstępie wyrok w całości, zarzucając na podstawie art. 174 pkt 1 i pkt 2 P.p.s.a., naruszenie prawa materialnego oraz naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie:

1) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) w zw. z art. 133 § 1 P.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm. - dalej w skrócie: "K.p.a.") poprzez dokonanie oceny stanu faktycznego sprawy sprzecznej z materiałem dowodowym zgromadzonym w toku postępowania przed organem, tj. poprzez wskazanie w uzasadnieniu wyroku, że "organ administracji nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń Skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem zdrowotnym. Organ nie wyjaśnił dokładnie stanu faktycznego sprawy", podczas gdy organ ustalił na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie prawidłowy stan faktyczny, który następczo został potwierdzony przez Stronę Skarżącą w dokumentacji przesłanej już po zakończeniu postępowania administracyjnego, tj. że w dacie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca nie była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z żadnego tytułu (członka rodziny, studenta, zleceniobiorcy), a samo zgłoszenie do ubezpieczenia nastąpiło po terminie wskazanym w art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach;

2) art. 145 § 1 pkt 1 lit a) i c) oraz art. 145 § 3 P.p.s.a. w zw. z art. 7, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 K.p.a. poprzez uchylenie zaskarżonej decyzji i umorzenie postępowania administracyjnego na podstawie dowodów i twierdzeń "podniesionych dopiero w skardze", tj. w toku postępowania sądowoadministracyjnego, a które to nie powodują zmiany merytorycznej decyzji i które wskazują wprost, iż stanowisko merytoryczne wyrażone w decyzji organu odpowiada prawu - w dacie udzielenia świadczeń Skarżąca nie była ubezpieczona, a jej zgłoszenie do ubezpieczenia zostało dokonane po terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach;

3) art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) oraz art. 145 § 3 w zw. z art. 151 P.p.s.a. poprzez uchylenie zaskarżonej decyzji, chociaż była ona zgodna z przepisami prawa i umorzenie postępowania administracyjnego, mimo iż Sąd pierwszej instancji winien oddalić skargę.

Zdaniem autora skargi kasacyjnej naruszenie powyższych przepisów postępowania miało istotny wpływ na wynik sprawy, ponieważ gdyby WSA nie uznał, że w sprawie organ nie wykazał wystarczająco, że w dniach udzielania świadczeń Skarżąca nie została objęta ubezpieczeniem, to nie uchyliłby zaskarżonej decyzji i nie umorzył postępowania, nie doszłoby bowiem do przekroczenia terminu na wydanie decyzji, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach;

4) art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach poprzez jego błędne, niewłaściwe zastosowanie i oparcie rozstrzygnięcia w sprawie na tym przepisie, tj. wskazania przez Sąd pierwszej instancji, iż przed wydaniem zaskarżonej decyzji organ nie pouczył Strony o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach oraz iż organ nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy, mimo iż nie zaistniały przesłanki w sprawie do zastosowania tego przepisu, a w konsekwencji wadliwie uchylił decyzję i umorzył postępowanie, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) i c) oraz art. 145 § 3 P.p.s.a.;

5) art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i umorzenie postępowania administracyjnego, w sytuacji w której decyzja nie powinna zostać uchylona, a przepis art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach zastosowany.

Wobec podniesionych zarzutów skarżący kasacyjnie organ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i rozpoznanie skargi Strony poprzez jej oddalenie jako bezzasadnej, albo o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania WSA w Krakowie oraz o zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

2.2. Strona nie wniosła odpowiedzi na powyższą skargę kasacyjną organu.

Naczelny Sąd Administracyjny rozważył, co następuje:

3. Skarga kasacyjna z uwagi na brak usprawiedliwionych podstaw, podlegała oddaleniu.

Naczelny Sąd Administracyjny sporządził uzasadnienie wyroku oddalającego skargę kasacyjną w niniejszej sprawie, zgodnie z art. 193 zdanie drugie P.p.s.a., przedstawiając jedynie ocenę zarzutów skargi kasacyjnej. Regulacja ta ma charakter szczególny, gdyż wyłącza przy tego rodzaju rozstrzygnięciach odpowiednie stosowanie do postępowania przed Sądem odwoławczym wymogów dotyczących elementów uzasadnienia wyroku, przewidzianych w art. 141 § 4 w zw. z art. 193 zdanie pierwsze P.p.s.a. Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny sprowadził swoją dalszą wypowiedź tylko do rozważań oceniających zarzuty postawione wobec zaskarżonego wyroku Sądu pierwszej instancji.

Stosownie do treści art. 183 § 1 P.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, z urzędu biorąc pod rozwagę jedynie nieważność postępowania. Wobec tego, że w rozpoznawanej sprawie nie zachodzi żadna z okoliczności skutkujących nieważnością postępowania, o jakich mowa w art. 183 § 2 P.p.s.a. oraz żadna z przesłanek, przewidziana w art. 189 P.p.s.a., które podlegają rozważeniu z urzędu, dokonując kontroli zaskarżonego wyroku, Naczelny Sąd Administracyjny wziął pod uwagę zakres wyznaczony podstawami skargi kasacyjnej. Związanie podstawami skargi kasacyjnej polega na tym, że Naczelny Sąd Administracyjny jest władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą. W tym zakresie sąd odwoławczy ma obowiązek odniesienia się do wszystkich zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej (por. uchwała NSA z dnia 26 października 2009 r., o sygn. akt I OPS 10/09). Nie jest natomiast dopuszczalna wykładnia zakresu zaskarżenia i jego kierunków oraz konkretyzowanie zarzutów skargi kasacyjnej, ani ich uściślanie. Prawidłowe wskazanie podstaw kasacyjnych polega na powołaniu konkretnych przepisów prawa, które zostały naruszone oraz wyjaśnienie, na czym to naruszenie polegało i wykazanie, że miało ono istotny wpływ na wynik sprawy (art. 176 P.p.s.a.).

3.1. W niniejszej sprawi skarżący kasacyjnie organ stoi na stanowisku, że w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy ustalił w sprawie prawidłowy stan faktyczny, który następczo został potwierdzony przez Stronę Skarżącą w dokumentacji przesłanej już po zakończeniu postępowania administracyjnego. Nie zgodzono się z poglądem Sądu pierwszej instancji, że podniesione później okoliczności związane z ubezpieczeniem Strony jako studentki uzasadniały uchylenie zaskarżonej decyzji, a upływ okresu 5 lat uzasadniał umorzenie postępowania.

W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego wbrew twierdzeniom skarżącego kasacyjnie organu w dniach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej (3, 9, 19 i 25 stycznia 2017 r.) Skarżąca była objęta ubezpieczeniem. Jak słusznie zwrócił uwagę WSA w Krakowie w dacie składania oświadczeń o przysługującym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca nie ukończyła 26 roku życia – miała 21 lat. W okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej była studentką [...] w N. W dniu z dnia 6 kwietnia 2017 r. została podjęta decyzja o skreśleniu skarżącej z listy studentów z dniem 6 kwietnia 2017 r. Poza sporem jest, że rodzice dziecka uczącego się do 26 roku życia (a co najmniej jeden z rodziców) winni zgłosić uczące się dziecko do ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły studia lub szkołę doktorską wygasa po upływie 4 miesięcy od ich ukończenia albo skreślenia z listy studentów lub listy doktorantów. W tej sytuacji rację ma Sąd pierwszej instancji, że w dniach 3, 9, 19 i 25 stycznia 2017 r. Skarżąca posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Okoliczności tej skarżący kasacyjnie organ nie podważył, a wobec braku zarzutu naruszenia przepisu art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach uznać należy, że stanowiska WSA w tym zakresie nie kwestionuje. Rację ma autor skargi kasacyjnej, że decyzja podlega kontroli pod względem zgodności z prawem i na podstawie art. 133 § 1 P.p.s.a. Sąd wydaje wyrok na podstawie akt sprawy i dlatego właśnie WSA powołał się na decyzję Rektora [...] w N. z dnia 6 kwietnia 2017 r. (k. 25 akt administracyjnych), która potwierdza skreślenie Skarżącej z listy studentów z dniem 6 kwietnia 2017 r., czyli ponad 3 miesiące po udzieleniu ostatniego świadczenia opieki zdrowotnej. Powyższe okoliczności zostały całkowicie pominięte w skardze kasacyjnej.

3.2. Stosownie do art. 50 ust. 16 i ust. 17 ustawy o świadczeniach obowiązku do uiszczenia kosztów spornego świadczenia, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Uwzględniając okoliczność posiadania przez Stronę statusu studenta [...] w N. do dnia 6 kwietnia 2017 r., trafnie Sąd pierwszej instancji dostrzegł podstawy do odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy o świadczeniach. Jak przyjął WSA powyższe okoliczności wskazują, że w dacie składania oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Skarżąca istotnie mogła być przekonana, że przysługuje jej prawo do świadczeń z opieki zdrowotnej. Nie ma zatem racji autor skargi kasacyjnej, że w sprawie nie zaistniały przesłanki do zastosowania powyższych przepisów.

3.3. Zgodnie z art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat. Na aprobatę zasługuje wywód Sądu pierwszej instancji, że powołany przepis określa maksymalny termin, do którego w ogóle może być wydana decyzja ustalająca obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności. Skoro zatem Stronie udzielono świadczeń w dniach 3, 9, 19 i 25 stycznia 2017 r., to na dzień orzekania przez WSA w Krakowie, czyli 27 czerwca 2022 r. nie było już prawnie dopuszczalne wydanie decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18 ustawy w odniesieniu do świadczeń udzielonych Stronie. W skardze kasacyjnej nie podważono skutecznie braku prawa organu do wydania zaskarżonej decyzji po upływie wspomnianych 5 lat w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji nie wykazano, że w sprawie nie zaszły przesłanki do umorzenia postępowania administracyjnego, zgodnie z art. 145 § 3 P.p.s.a., który stanowi podstawę do umorzenia postępowania administracyjnego przez Sąd.

3.4. Stosownie do art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Rację ma skarżący kasacyjnie, że Strona została zawiadomiona o wszczęciu postępowania administracyjnego z dnia 11 sierpnia 2021 r. i o przysługujących jej uprawnieniach w toku postępowania, a w szczególności o możliwości dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie wynikającym z brzmienia art. 50 ust 18a ustawy o świadczeniach, tj. w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyna braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. W skardze kasacyjnej potwierdzono jednocześnie, że zgłoszenie do ubezpieczenia Strony zostało dokonane, choć nastąpiło to po terminie wynikającym z art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach. Nie mniej jednak w realiach niniejszej sprawy nadrzędna okazała się przeszkoda w wydaniu decyzji w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej z powodu upływu 5-letniego terminu, o którym mowa w art. 50 ust. 20 ustawy o świadczeniach. W tym stanie rzeczy uznać należało trafność stanowiska Sądu pierwszej instancji co do niemożliwości wydania orzeczenia przez Prezesa NFZ, a konsekwencji przyjęcie podstaw do umorzenia postępowania administracyjnego przez WSA w niniejszej sprawie z uwagi na upływ powyższego terminu.

Reasumując Naczelny Sad Administracyjny uznał twierdzenia podniesione w ramach zarzutów procesowych skargi kasacyjnej za nieskuteczne, a w konsekwencji za nieuzasadnione uznano zarówno zarzuty obrazy prawa materialnego.

3.5. Mając powyższe na względzie Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 in fine P.p.s.a., oddalił skargę kasacyjną Prezesa NFZ jako pozbawioną usprawiedliwionych podstaw, po uprzednim rozpoznaniu sprawy na posiedzeniu niejawnym, w trybie art. 182 § 2 P.p.s.a.

Stosownie do art. 156 § 3 P.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny sprostował oczywistą omyłkę pisarską w rubrum zaskarżonego wyroku WSA w Krakowie poprzez zastąpienie błędnego numeru: "[...]/2021/KL" prawidłowym numerem: "[...]/06/2021/KL" decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 13 grudnia 2021, który wynika z treści tego rozstrzygnięcia.

M. Bejgerowska G. Jyż Z. Czarnik