V SA/Wa 496/21 - Wyrok

Data orzeczenia	2021-12-06	
Data wpływu	2021-01-19	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie	
Sędziowie	Andrzej Kania /przewodniczący/
Arkadiusz Koziarski
Jadwiga Smołucha /sprawozdawca/	
Symbol z opisem	6209 Inne o symbolu podstawowym 620	
Hasła tematyczne	Administracyjne postępowanie	
Sygn. powiązane	II GSK 2050/22	
Skarżony organ	Inne	
Treść wyniku	Oddalono skargę	
Powołane przepisy	Dz.U. 2019 nr 0 poz 2325; art. 151; Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.
Dz.U. 2021 nr 0 poz 735; art. 105 par. 1; Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego - tekst jedn.
Dz.U. 2020 nr 0 poz 849; art. 6, art. 59; Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - t.j.	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA - Andrzej Kania, Sędzia WSA - Jadwiga Smołucha (spr.), Asesor WSA - Arkadiusz Koziarski, Protokolant ref. staż. Patrycja Młynarczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 grudnia 2021 r. sprawy ze skargi E.G. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2020 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta oddala skargę.	
Uzasadnienie
Przedmiotem skargi wniesionej przez E.G. (dalej: "skarżąca", "strona") jest decyzja Rzecznika Praw Pacjenta (dalej: "organ", "Rzecznik") z [...] października 2020 r., Nr [...] , którą umorzono postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.

Zaskarżona decyzja została wydana w następującym stanie faktycznym i prawnym.

W piśmie z [...] grudnia 2016 r. skarżąca wniosła o uznanie naruszenia zbiorowych praw pacjentów m.in. w Szpitalu [...] sp. z o.o. ul. [...] w W.. W uzasadnieniu skarżąca zarzuciła wykonywanie w tym podmiocie leczniczym, przez lekarza B.R., badania USG płodu bez uprawnień, z brakiem umiejętności. Skarżąca podała, że lekarka ta bez pytania i uprzedzenia oraz bez żadnej przyczyny wykonała USG Dopplera pulsacyjnego u jej dziecka L.G., powodując jego śmierć. Badanie było przeprowadzone w przychodni przyszpitalnej Szpitala [...] sp. z o.o. Skarżąca podniosła, że lekarka nie uświadamiała jej o zagrożeniach jakie płynie dla płodu z wykonania USG Dopplera kolorowego i pulsacyjnego u płodu przed 10 tygodniem ciąży, ani nie uzyskała jakiejkolwiek zgody, a w rozmowie z 2.11.2016 r. stwierdziła, że często jej się zdarza, że po wykonaniu przez nią USG Dopplera pulsacyjnego zarodki obumierają.

Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik decyzją z [...] października 2020 r., Nr [...] , umorzył jako bezprzedmiotowe postępowanie w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez Szpital [...] sp. z o.o., w postaci bezprawnych, zorganizowanych działań mających na celu pozbawienie lub ograniczenie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy, polegających na wykonywaniu badań USG Doppler pulsacyjny bez uprawnień oraz wskazań medycznych pacjentkom będącym poniżej 10 tygodnia ciąży, co miałoby stanowić zagrożenie dla życia płodu. W uzasadnieniu tej decyzji organ wskazał, że Szpital [...] sp. z o.o. prowadzi działalność leczniczą będąc zarejestrowanym w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzonym przez Wojewodę Mazowieckiego pod numerem księgi: [...]. Podmiot leczniczy prowadzi działalność leczniczą w rodzaju: stacjonarne i całodobowe świadczenie zdrowotne - szpitalne oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. W okresie od [...] listopada 2017 r. do [...] listopada 2019 r. w Szpitalu wykonano 1392 badań USG. Organ powołał się na treść art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i wyjaśnił, że naruszenie zbiorowych praw pacjentów wymaga kumulatywnego spełnienia następujących przesłanek: bezprawności, zorganizowanego działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, mających na celu ograniczenie praw pacjentów lub ich pozbawienie. Bezprawność to zachowanie sprzeczne z przepisami prawa, określającymi prawa pacjentów i zobowiązania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych lub niedopełnienie obowiązku wynikającego z określonych norm prawnych. Do stwierdzenia bezprawności wystarczy, że określone zachowanie podmiotu leczniczego koliduje z przepisami prawa. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenie jakiegoś działania lub powstrzymanie się od niego. Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych. Organ zwrócił uwagę, że używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych i potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługująca na szczególną ochronę (por. wyrok NSA z 23.04.2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12). Tym samym ustanowił odrębny przedmiot ochrony, niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów możemy mówić wówczas, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się sferze każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnych okolicznościach. Dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Oznacza to, że nie liczba faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej zbiorowości, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. Organ powołał się na treść art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i wyjaśnił, że celem tego przepisu jest zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa podczas udzielenia mu świadczeń zdrowotnych oraz że podmiot leczniczy powinien kierować się zasadą ostrożności i zapewnić takie warunki udzielania tych świadczeń, które to bezpieczeństwo zapewnią. Organ zwrócił uwagę, że celem niniejszego postępowania było w szczególności ustalenie czy Szpital dopuszcza się przeprowadzania badań USG Doppler pulsacyjny i kolorowy bez wyraźnych wskazań medycznych, przez osoby nieposiadające kompetencji do przeprowadzania takich badań. Rzecznik uznał, że część zarzutów oraz wniosków dowodowych podniesionych przez skarżącą dotyczyło przedmiotu objętego postępowaniem wyjaśniającym dotyczącym naruszenia indywidualnych praw pacjenta, wobec czego Rzecznik nie badał ich podczas oceny zasadności wszczęcia i prowadzenia postępowania w sprawie praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Rzecznik podał, że zarzuty, podnoszone wobec lek. B.R. w związku ze świadczeniami zdrowotnymi udzielonymi wnioskodawczyni w podmiocie leczniczym (zakład leczniczy: Przychodnia Przyszpitalna, komórka organizacyjna: Poradnia Ginekologiczno-Położnicza), zostały rozpatrzone w toku postępowania indywidualnego i Rzecznik ustosunkował się wobec nich w odrębnym rozstrzygnięciu. Organ wskazał, że w opinii medycznej prof. UM dr hab. n. med. Marek Pietryga, Przewodniczący Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, jednoznacznie stwierdził, iż "Dokumentem wymaganym przez prawo do udzielania świadczeń medycznych, w tym wykonywania badań USG płodu oraz USG Doppler, są: dyplom lekarza medycyny oraz dyplom specjalisty w Położnictwie i Ginekologii.". Dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski, konsultant wojewódzki w dziedzinie perinatologii, potwierdził, że nie ma wymogu ani zakazu, aby lekarz nieposiadający certyfikatu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego nie mógł wykonywać samodzielnie badań USG. Ponadto konsultant wyjaśnił, że istnieje teoria wzrostu temperatury pod wpływem padającej na tkankę wiązki ultradźwięków podczas wykonywania badania Doppler kolorowy pulsacyjny. W krążeniu zarodka dochodzi do szybkiej wymiany przepływającej krwi - w tym przypadku pomiędzy trofoblastem a zarodkiem, co powoduje efekt rozproszenia ciepła - nie pozwalając na punktowe podwyższenie temperatury. Badanie USG jest wykonywane zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników ze wskazań medycznych, a metoda Dopplerowska może pomóc rozstrzygnąć jednoznacznie u zarodka, którego długość przekracza 4 mm, wątpliwości co do stwierdzenia akcji serca. Konsultant wyjaśnił też, że we wczesnej ciąży używa się metody M-mode do oceny akcji serca płodu, ale w wyjątkowych okolicznościach, gdy rozpoznanie jest trudne i niemożliwe na podstawie M-mode, krótkotrwałe zastosowanie innych metod obrazowania jest dopuszczalne. Według konsultanta nie ma uzasadnienia dla stwierdzenia, że badanie ultrasonograficzne może stanowić przyczynę obumarcia zarodka. Podkreślił on, iż 25% wczesnych ciąż ulega utracie na wczesnym jej etapie, a ustalenie przyczyny jest niemożliwe. Odnosząc się do potraktowania badania USG w 6 tygodniu ciąży jako eksperymentu medycznego, konsultant wskazał, że jest to badanie powszechnie uznane i wykonywane na całym świecie ze wskazań medycznych, zatem zarzut ten jest całkowicie niezrozumiały. Na podstawie wyjaśnień przekazanych przez prof. dr hab. n. med. Bronisławę Pietrzak, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa mazowieckiego, organ ustalił że nie ma wymogu posiadania certyfikatów wydawanych przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, zaś lekarz specjalista położnictwa i ginekologii w trakcie szkolenia specjalizacyjnego odbywa odpowiednie szkolenia, które umożliwiają wykonywanie samodzielnych badań diagnostycznych USG. Także dr hab. n. med. Wojciech Kosiak, Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, przedstawił stanowisko, że do wykonywania badań USG w tym USG Doppler nie jest wymagany certyfikat wydawany przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, zaś Statut Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego opisuje jedynie zakres praw i obowiązków członków Towarzystwa i nie ma charakteru normatywnego. W oparciu o pozyskaną w toku postępowania karnego w sprawie o sygn. II Kp [...] opinię zespołu opiniującego Uniwersytetu Medycznego w [...], toczącego się przed Prokuraturą Rejonową [...], sygn. akt [...], organ ustalił, że zgodnie z międzynarodowymi standardami bezpiecznego przeprowadzania badań ultrasonograficznych, w przypadku badania metodą Dopplera w I trymestrze ciąży niezbędnym jest, by indeks cieplny TI wynosił < 1, a czas ekspozycji był możliwie najkrótszy, zazwyczaj nie dłuższy niż 5-10 minut. Wynika to z faktu, iż ta metoda badawcza generuje wyższą temperaturę tkanek niż inne techniki. W konsekwencji ogólnym zaleceniem jest niestosowanie tej metody przed 10 tygodniem ciąży, jeśli wartość indeksu cieplnego jest powyżej 3. Nadto wykonujący badanie nie powinien stosować metody Dopplera w przypadku wieku zarodka nieprzekraczającego 8 tygodni od zapłodnienia, chyba, że jest mu znana wartość TI, a badanie ma racjonalne uzasadnienie po przeprowadzeniu analizy korzyści i ryzyka. Sporządzający opinię biegli wskazali, że w oparciu o przedstawione im akta sprawy nie można było ustalić, jaka była wartość indeksu termicznego TI w tej sprawie, z uwagi na brak danych dotyczących tej wartości w odniesieniu do aparatu USG, którym [...] listopada 2016 r. wykonano badanie skarżącej. W braku tych danych nie można wnioskować o potencjalnych skutkach zastosowania metody pulsacyjnego Dopplera w przypadku skarżącej. Jednocześnie biegli stwierdzili, iż posłużenie się w metodą Dopplera w przypadku badania skarżącej nie było konieczne, gdy wykonujący je lekarz mógł skorzystać z innych form badania. W świetle tych okoliczności, jak również stwierdzenia, że u pacjentki występowały inne, leżące po jej stronie, czynniki negatywne dla utrzymania ciąży, biegli uznali, że brak jest wystarczających podstaw do przyjęcia związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem personelu medycznego Szpitala a poronieniem u skarżącej. Ustalenia dotyczące braku wpływu badania metodą Dopplera na stan zarodka biegli poczynili przyjmując, że urządzenie, które wykorzystano przy badaniu skarżącej, pracowało w oparciu o ustawienia fabryczne, gdzie indeks TI wynosi < 1. Zgodnie z zaleceniami British Medical Ultrasound Society (Guidelines for the safe use of diagnostic ultrasound eąuipment Prepared by the Safety Group of the British Medical Ultrasound Society), na które powołuje się Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swoich rekomendacjach dotyczących bezpieczeństwa przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym (Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym - 2015), badanie ultrasonograficzne nie jest zalecane przed 10 tygodniem ciąży, jeśli wartość indeksu cieplnego (thermal index TI) jest powyżej 3. Biorąc pod uwagę, że pulsacyjny Doppler generuje wyższą temperaturę tkanek niż inne techniki badania USG, jego zastosowanie nie jest zalecane w przypadku wieku zarodka nieprzekraczającego 8 tygodni od zapłodnienia, chyba, że użytkownikowi znana jest wartość Tl, a badanie ma racjonalne uzasadnienie po przeprowadzeniu analizy korzyści i ryzyka. Zdaniem biegłych zastosowanie pulsacyjnego Dopplera nie było konieczne w przypadku ciąży skarżącej. Organ uznał, że jakkolwiek ustalenia biegłych pozwoliły na przyjęcie, iż w indywidualnej sprawie skarżącej personel Szpitala nie dochował należytej staranności przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, to jednak niniejsze postępowanie ma zupełnie inny charakter, gdyż nie ma na celu ustalenia czy doszło do naruszenia prawa pacjenta w indywidualnym przypadku. Stąd wniosków o naruszeniu prawa skarżącej nie można ekstrapolować na postępowanie w sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta. Według Rzecznika stanowiska specjalistów jednoznacznie wskazują na możliwość wykonania we wczesnym etapie ciąży badania USG Dopplera kolorowego i pulsacyjnego przez lekarza ginekologa, jednak przy spełnieniu dodatkowych przesłanek. Takie postępowanie jest zgodne z aktualną wiedzą medyczną i do jego wykonania lekarz nie musi posiadać specjalnych certyfikatów. Organ ustalił, że zgodnie z danymi zawartymi w Rejestrze Lekarzy, lekarz B.E.R., nr prawa wykonywania zawodu [...], posiada specjalizację w dziedzinie położnictwo i ginekologia od [...] października 2015 r., zatem posiada uprawnienie do samodzielnego wykonywania badania USG Dopplera, w tym kolorowego i pulsacyjnego. Organ ustalił na podstawie opinii konsultanta wewnętrznego Biura Rzecznika Praw Pacjenta dr n. med. Moniki Sadowskiej, z 31 sierpnia 2020 r., że: "(...) badanie USG Doppler pulsacyjny wykonywane było u pacjentek będących na różnych etapach zaawansowania ciąży, przy czym w ogólnej grupie badanych, pacjentki we wczesnej ciąży stanowiły przypadki kliniczne jednostkowe związane z obumarciem płodu. W analizowanej dokumentacji medycznej Konsultant nie dostrzegł, aby stosowano praktykę wykonywania USG Doppler pulsacyjny w I trymestrze żywej ciąży. W przypadku ciąż datowanych na II lub III trymestr ich trwania i powikłanych cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym, małowodziem, hipotrofią płodu (łub inną patologią ciążową), jak też w przypadku upływu terminu porodu zastosowanie USG Doppler jest jak najbardziej uzasadnione medycznie, a wskazania do jego wykonania wynikały z rozpoznanych przez lekarza patologii, które były wskazywane w dokumentacji medycznej pacjentek’’. W konkluzji organ stwierdził, że wobec przedstawionych wyżej ustaleń nie jest możliwe wydanie decyzji o stosowaniu przez Szpital praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy. Organ wyjaśnił, że ustalenie w toku postępowania, iż działania podmiotu leczniczego nie były bezprawne, nie może prowadzić do wydania decyzji załatwiającej sprawę przez rozstrzygnięcie jej co istoty, tj. do wydania decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, o której mowa w art. 64 ust. 1 bądź art. 64 ust. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustalenie przez organ administracji publicznej, iż prowadzone postępowanie jest bezprzedmiotowe, zobowiązuje do umorzenia postępowania na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.

W skardze na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta strona skarżąca zarzuciła, że organ ten umarzając postępowanie:

1) nie prowadził postępowania w zakresie dat poprzedzających wykonanie na jej dziecku Dopplera pulsacyjnego tj. sprzed 25.11.2016 r., a po nagłośnieniu publicznym przez skarżącą jej sprawy doszło do zmian systemowych w postaci dopisania zakazu w rekomendacjach Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym 2020 r., w ten sposób, iż użycie techniki dopplerowskiej przed 10 tygodniem ciąży, także do oceny FHR uznano za niewskazane;

2) mając dokumentację medyczną nie prowadził postępowania w zakresie naruszenia zbiorowych prawa pacjenta co do zgody uświadomionej na wykonanie Dopplera pulsacyjnego oraz prawa do informacji o stanie zdrowia i konsekwencjach użycia Dopplera pulsacyjnego;

3) nie przedstawił wiarygodnie danych o pacjentkach w tabeli, ile pacjentek było poddawane Dopplerowi przed ukończeniem 10 tygodnia ciąży w celu mierzenia tętna zarodka, czy Doppler wykonywany był na żywym zarodku i poprzedził obumarcie zarodka, co wskazywałoby na przyczynę tego obumarcia, nie wskazał też czy w przypadkach poronień i obumarć zarodka Doppler wykonywany był uprzednio, co wskazywałoby, iż Doppler we wczesnej ciąży towarzyszył obumarciom zarodka;

4) nie zwrócił się do Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, jako dysponenta prawa do wykonywania badań radiologicznych, czy zezwolił aby lekarze innej specjalności lub lekarz tylko z tytułem lekarza medycyny po studiach wykonywali zakres jego specjalności tylko z tytułu posiadanej innej specjalności lub tytułu lekarza, czy delegował prawo do wykonywania metody radiologicznej Dopplera pulsacyjnego innej specjalności bez konieczności posiadania specjalizacji z radiologii i diagnostyki obrazowej oraz czy uprawnienia te delegował ale pod specjalnymi warunkami w postaci konieczności posiadania certyfikatu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego lub Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego w zakresie metod dopplerowskich, oraz czy metodę dopplerowską może wykorzystywać każdy lekarz, który posiada tytuł lekarza medycyny lub jakąkolwiek specjalizację np. w zakresie ginekologii i położnictwa;

5) nie badał czy przepisy prawa polskiego zezwalają na użycie wobec zarodka metody Dopplera pulsacyjnego w celu mierzenia tętna zarodka wobec faktu, że metoda Dopplera pulsacyjnego nie przeszła nigdy badań na zarodkach ludzkich, a badania na zarodkach zwierzęcych wykazują ich uszkodzenia;

6) zbagatelizował sprawę wykonywania Dopplera pulsacyjnego bez wskazań medycznych jako nieważną i marginalną, podczas gdy jest to powszechną błędną praktyką naruszającą zbiorowe prawa pacjentów do świadczeń medycznych z należytą starannością w stosunku do innych pacjentek.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonej decyzji i przekazanie sprawy do Rzecznika celem dalszego postępowania.

Rzecznik Praw Pacjenta w odpowiedzi na skargę wniósł o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (dalej: "p.p.s.a.") sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Oznacza to, że zadaniem wojewódzkiego sądu administracyjnego jest zbadanie legalności zaskarżonego rozstrzygnięcia pod względem jego zgodności z prawem, a zatem ustalenie czy organy orzekające w sprawie prawidłowo zinterpretowały i zastosowały przepisy prawa w odniesieniu do właściwie ustalonego stanu faktycznego. Realizując powyższe uprawnienia sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. To taka praktyka, która potencjalnie odnosi się do nieograniczonej liczby pacjentów. Pojęcie "zbiorowe prawa pacjentów" odnosi się do tych praw, o których mowa w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach szczególnych. Używając terminu "zbiorowych praw pacjentów" ustawodawca objął ochroną administracyjnoprawną prawa aktualnych, a także potencjalnych pacjentów, traktowanych jako zbiorowość - grupę zasługującą na szczególną ochronę (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 2826/12, opublikowany w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych - dalej: "CBOSA"). Jest to zatem odrębny przedmiot ochrony, całkowicie niezależny od ochrony praw indywidualnych pacjentów. O naruszeniu zbiorowych praw pacjentów można mówić, gdy skutki działań mogą zagrażać lub realizować się wobec każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej sytuacji. Istotne jest zatem ustalenie, czy działanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. W konsekwencji nie ilość potwierdzonych naruszeń, ale ich charakter, a w związku z tym możliwość wywołania negatywnych skutków wobec określonej grupy, przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu. W kontekście art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, nie są oceniane wyłącznie działania, ale i zaniechania skutkujące naruszeniem zbiorowych praw pacjenta (por. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z 23 kwietnia 2014 r., sygn. akt II OSK 61/13, opublikowany w CBOSA). Katalog celów, w ramach których podmiot leczniczy może naruszyć prawa pacjenta jest katalogiem otwartym, a to oznacza, że każde naruszenie, w tym ograniczenie praw pacjentów zagwarantowane ustawowo - w zależności od okoliczności konkretnej sprawy - może prowadzić do uznania za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, w rozumieniu art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Treść tego przepisu wskazuje na zorganizowany charakter działania lub zaniechania podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które mają na celu pozbawienia praw pacjentów. Zachowanie zorganizowane polega na zaplanowaniu i przeprowadzeniu działania lub zaniechania działania. Przy czym do uznania "celowości" działania lub zaniechania wystarczy, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych co najmniej przewiduje, że jego zachowanie doprowadzi do naruszenia praw pacjentów i na to się godzi. Zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów ma charakter bezwzględny (art. 59 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). W świetle analizowanych przepisów dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjenta konieczne jest ustalenie spełnienia dwóch przesłanek: bezprawności działania lub zaniechania i naruszenia zbiorowego interesu konsumentów mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej. Użyty przez ustawodawcę termin "w szczególności" oznacza, że katalog celów naruszeń zbiorowych pacjentów jest otwarty i nie ogranicza się tylko do osiągnięcia korzyści majątkowej.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Natomiast w myśl art. 8 powołanej ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Zatem przeprowadzenie czynności medycznych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej i z należytą starannością jest niekwestionowanym warunkiem podejmowania czynności zgodnie z prawem.

Jakkolwiek Rzecznik Praw Pacjenta nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjentów procesu diagnostyczno-leczniczego, to dla zweryfikowania udzielanych przez podmiot leczniczy świadczeń, zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów w tym zakresie władnych (por. wyrok NSA z dnia 18 grudnia 2018 r., sygn. akt: II OSK 3277/18 ). Zgodnie bowiem z art. 10 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, do zadań konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich należy wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Z kolei art. 9 ww. ustawy przewiduje, że konsultanci wykonują zadania opiniodawcze m.in. dla Rzecznika Praw Pacjenta. Są to zatem osoby wyspecjalizowane w danej dziedzinie medycznej.

W rozpoznawanej sprawie Rzecznik przeprowadził wyczerpujące postępowanie wyjaśniające w celu ustalenia czy Szpital przeprowadzał u kobiet w ciąży badania USG Doppler pulsacyjny w sposób zgodny z prawem. W tym celu Rzecznik uzyskał od Szpitala dokumentację m.in. w postaci wykazu pacjentów, którym wykonano badanie USG Doppler pulsacyjny w okresie od [...] listopada 2017 r. do [...] listopada 2019 r. oraz pozyskał opinie specjalistów w zakresie ginekologii, położnictwa, perinatologii, badań USG, w tym opinie konsultantów wojewódzkich, jak również opinię sądową sporządzoną przez biegłych na potrzeby postępowania karnego, toczącego się w związku z wykonaniem u skarżącej [...] listopada 2016 r. badania USG Doppler pulsacyjny. Przeprowadzone przez Rzecznika badanie dokumentacji przedstawionej przez Szpital oraz uzyskane w sprawie specjalistyczne opinie lekarskie nie ujawniły by podmiot medyczny stosował przy wykonywaniu badań USG Doppler pulsacyjny praktyki nieodpowiadające wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. W oparciu o zgromadzony materiał dowodowy Rzecznik prawidłowo ustalił, że analizowane badania USG Doppler pulsacyjny były wykonywane w podmiocie medycznym przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje i zgodnie z obowiązującymi wówczas standardami, które dopuszczały możliwość wykonywania takich badań przed 10 tygodniem ciąży w uzasadnionych okolicznościach medycznych i przy zapewnieniu odpowiednich parametrów aparatu USG. Skarżąca nie podważyła skutecznie uzyskanych przez Rzecznika specjalistycznych opinii lekarskich poprzez przytaczane przez nią poglądy zawarte w literaturze naukowej oraz mailu prof. Torvida Kiserud z 7.08.2017 r., gdyż nie można w oparciu o nie ustalić, że stanowiły one obraz aktualnego wówczas stanu wiedzy medycznej a nie jednostkowych poglądów. Powoływane przez skarżącą wskazania, zawarte w opracowaniu "Standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego", zostały sformułowane w 2020 r., zatem cztery lata po wykonaniu u niej badania, kiedy to stan wiedzy medycznej mógł już ulec zmianie. Stwierdzona przez Rzecznika nieprawidłowość w przeprowadzeniu badania USG Doppler pulsacyjny u skarżącej wynikała z błędu popełnionego przez konkretnego lekarza, który dokonał nieprawidłowej oceny potrzeby wykonania takiego badania w sytuacji zdrowotnej skarżącej i nie poinformował jej o związanym z tym ryzykiem. Argumentacja skargi nie dawała zatem podstaw do podważenia ustaleń Rzecznika poczynionych w sprawie. Przeprowadzone przez Rzecznika postępowanie wyjaśniające nie wykazało natomiast nieprawidłowości systemowych w przeprowadzaniu tego rodzaju badań przez Szpital w odniesieniu do każdego potencjalnego pacjenta znajdującego się w podobnej do skarżącej sytuacji.

W rozpoznawanej sprawie brak było podstaw do objęcia przez Rzecznika badaniem okresu sprzed [...] listopada 2016 r., skoro dopiero przypadek wykonanego u skarżącej w tej dacie badania USG Doppler pulsacyjny stanowił uprawdopodobnienie pozbawienia pacjentów ich praw lub ograniczenia tych praw, o jakim mowa w art. 63 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a zgodnie z art. 67 powołanej ustawy nie wszczyna się postępowania w sprawie stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, jeżeli od końca roku, w którym zaprzestano ich stosowania upłynął rok. Skarżąca nie uprawdopodobniła by przed datą jej badania podmiot medyczny stosował praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów, stąd Rzecznik nie miał podstaw do objęcia wszczętym postępowaniem okresu udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot medyczny przed datą jej badania.

Wobec przeprowadzenia przez Rzecznika wyczerpującego postępowania wyjaśniającego, w którym nie ustalono, że w sprawie zaistniały przesłanki, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a tym samym brak jest podstaw faktycznych do wydania decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów, o której mowa w art. 64 powołanej ustawy, organ zasadnie umorzył postępowanie jako bezprzedmiotowe na podstawie art. 105 § 1 k.p.a. Nieistnienie podstaw prawnych lub faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy przez organ administracyjny oznacza brak przedmiotu postępowania. Decyzja o umorzeniu postępowania zapada, więc w sytuacji, gdy przyznanie określonego uprawnienia lub nałożenie obowiązku stało się zbędne lub organ administracji stwierdził oczywisty brak podstaw prawnych i faktycznych do merytorycznego rozpatrzenia sprawy.

Reasumując uznać należy, że nie doszło do naruszeń przepisów wymienionych w skardze, które skutkowałyby koniecznością uchylenia zaskarżonej decyzji. Organ podjął wszystkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia sprawy i dysponował materiałem wystarczającym do podjęcia rozstrzygnięcia. Sąd nie dopatrzył się również naruszeń przepisów prawa procesowego, które miałyby wpływ na wynik sprawy. Wydana w sprawie decyzja zawiera wszelkie określone prawem elementy. Organ w sposób wystarczający wyjaśnił również motywy zaskarżonego rozstrzygnięcia, a uzasadnienie decyzji spełnia wymogi określone w art. 107 § 3 k.p.a.

Mając powyższe na uwadze sąd uznał, że zaskarżone rozstrzygnięcie odpowiada prawu i działając na podstawie art. 151 p.p.s.a. orzekł jak w sentencji wyroku.