VII SA/Wa 1635/07 - Wyrok

Data orzeczenia	2007-12-06	
Data wpływu	2007-09-24	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie	
Sędziowie	Bogusław Cieśla
Leszek Kamiński /sprawozdawca/
Mariola Kowalska. /przewodniczący/	
Symbol z opisem	652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych	
Hasła tematyczne	Ochrona zdrowia	
Skarżony organ	Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia	
Treść wyniku	Oddalono skargę	
Powołane przepisy	Dz.U. 2004 nr 210 poz 2135;  art. 5 pkt 34, art. 40, art. 109 ust. 1 i 4; Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mariola Kowalska, , Sędzia WSA Bogusław Cieśla, Sędzia WSA Leszek Kamiński (spr.), Protokolant Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 6 grudnia 2007 r. sprawy ze skargi B. i J. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2007 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego. skargę oddala	
Uzasadnienie
VIISA/Wa 1635/07

UZASADNIENIE

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] czerwca 2007 r. nr [...], działając na podstawie art. 109 ust. 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, ze zm.) oraz art. 105 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, ze zm.), zwanej dalej k.p.a., po rozpatrzeniu wniosku B. i J. S. o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego – systemu wspomagającego słyszenie - dla syna P. S., umorzył postępowanie.

W uzasadnieniu decyzji organ zauważył, że P. S. otrzymał dofinansowanie do systemu wspomagającego słyszenie w listopadzie 2000 r. oraz stwierdził brak lekarskiego uzasadnienia medycznego, wskazującego na zmianę w jego stanie fizycznym. Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie tylko zaopatrzenie w leki, ale również w wyroby medyczne, będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze, w tym przypadku system wspomagający słyszenie, przysługuje świadczeniobiorcom na podstawie zlecenia lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ wskazał ponadto, że dofinansowanie do zakupu systemu wspomagającego słyszenie przysługuje osobie dorosłej raz na 10 lat, co wynika z przepisów rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie limitu cen dla wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych o takim samym zastosowaniu, ale różnych cenach oraz limitu cen dla napraw przedmiotów ortopedycznych (Dz. U. Nr 275, poz. 2732, ze zm.) oraz w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739, ze zm.).

W ocenie organu pierwszej instancji, możliwości skrócenia okresu użytkowania przedmiotu ortopedycznego zostały w przedmiotowej sprawie wyczerpane i nie ma podstawy prawnej do uwzględnienia wniosku B. i J. S. przed upływem okresu użytkowania wcześniej przyznanego środka pomocniczego.

Od powyższej decyzji wnieśli odwołanie B. i J. S., ponawiając prośbę o przyspieszony przydział dla ich syna profesjonalnego systemu wspomagającego słyszenie, kompatybilnego z cyfrowym aparatem słuchowym.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] lipca 2007 r. nr [...], na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania B. i J. S., utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Uzasadniając swoje rozstrzygnięcie organ stwierdził, że zgodnie z załącznikiem nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki (Dz. U. Nr 276, poz. 2739, ze zm.) – "Szczegółowy wykaz środków pomocniczych przysługujących świadczeniobiorcy, kryteria ich przyznawania, okresy użytkowania oraz wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia", systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień) przysługują ubezpieczonym w przypadku wskazań medycznych: wady słuchu utrudniające lub ograniczające nabywanie języka i naukę szkolną dzieciom i młodzieży do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki – raz na 10 lat.

Zdaniem organu odwoławczego, prośba B. i J. S. o przyznanie dofinansowania do zakupu systemu wspomagającego słyszenie przed upływem okresu użytkowania nie jest wnioskiem o ustalenie prawa do świadczenia opieki zdrowotnej – zgodnie z art. 109 ust. 1 w zw. z art. 5 pkt 34 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, nie może być przedmiotem decyzji administracyjnej, ponieważ nie dotyczy objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym ani ustalenia prawa do świadczeń.

Skargę na powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wnieśli B. i J. S., zarzucając Prezesowi Narodowego Funduszu Zdrowia brak odniesienia się do przedstawionych dowodów i wyjaśnień. Podnieśli, iż uzupełnili materiał dowodowy, załączając m. in. audiogramy, zlecenia na zaopatrzenie w aparaty słuchowe i FM, uzasadnienia lekarskie, opinie, świadczące o postępującym ubytku słuchu syna.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia podtrzymał stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga podlega oddaleniu, gdyż wniosły ją osoby nie mające przymiotu strony w postępowaniu o ustalenie prawa do świadczeń zdrowotnych.

Stosownie do art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 2169 ze zm.), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, badając prawidłowość zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafność ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje w przypadku stwierdzenia naruszenia prawa materialnego lub istotnych wad w przeprowadzonym postępowaniu, przy czym Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną, zgodnie z art. 134 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270, ze zm.), zwanej dalej p.p.s.a.

Zgodnie z art. 50 § 1 p.p.s.a., uprawnionym do wniesienia skargi jest każdy, kto ma w tym interes prawny. Interes prawny podmiotu wnoszącego skargę do sądu administracyjnego musi przejawiać się tym, że działa on bezpośrednio we własnym imieniu i ma roszczenie o przyznanie uprawnienia lub zwolnienie z nałożonego decyzją obowiązku.

Legitymacja do złożenia skargi podlega badaniu przez sąd administracyjny przed zbadaniem skargi merytorycznie. Uwzględnienie skargi możliwe jest wówczas, gdy skarżący wykaże interes prawny pojmowany nie tylko jako uprawnienie do żądania przeprowadzenia kontroli określonego aktu organu administracji publicznej przez Sąd (ponieważ doręczono mu decyzję), lecz gdy wykaże, że interes ten polega na istnieniu związku między sferą jego indywidualnych praw i obowiązków a rozstrzygnięciem zaskarżonego aktu. Istotę legitymacji skargowej stanowi zatem uprawnienie do żądania przeprowadzenia przez sąd administracyjny kontroli określonego aktu lub czynności organu administracji publicznej przez podmiot, wykazujący istnienie związku między sferą jego indywidualnych praw i obowiązków a zaskarżonym aktem. Legitymacja do wniesienia skargi wynikająca z tak rozumianego interesu prawnego istnieje obiektywnie, a nie dlatego, że ocenę taką wyraża podmiot wnoszący skargę albo też organ rozstrzygający sprawę administracyjną. Ostateczna decyzja administracyjna (przez sam fakt jej doręczenia określonej osobie) nie przesądza jeszcze, że podmiot, który ją otrzymał, legitymuje się interesem prawnym. Kwestia ta podlega ocenie sądu administracyjnego w ramach kontroli sprawowanej na podstawie art. 134 § 1 p.p.s.a. W rozpatrywanej sprawie obowiązkiem Sądu, tak jak w postępowaniu administracyjnym obowiązkiem organów, było zatem dokonanie w pierwszej kolejności oceny legitymacji skarżących do wniesienia skargi.

Rozpoznanie sprawy i wydanie decyzji administracyjnej wnioskodawcy winna poprzedzić analiza, czy posiada on zindywidualizowany interes prawny wynikający z konkretnego przepisu prawa materialnego, w oparciu o który może się ubiegać w postępowaniu administracyjnym o ustalenie przysługującego mu uprawnienia (lub też obowiązku). Istotą legitymacji procesowej w postępowaniu administracyjnym dotyczącym przyznania uprawnienia w drodze decyzji administracyjnej jest wskazanie na istnienie takiego uprawnienia wynikającego z przepisu prawa oraz wykazanie związku pomiędzy tym uprawnieniem, a sytuacją faktyczną i prawną wnioskodawcy. Badania legitymacji wnioskodawców organy w toku postępowania administracyjnego jednak nie przeprowadziły.

Również legitymacja do złożenia skargi do sądu administracyjnego została oparta na kryterium interesu prawnego, co oznacza, że ze skargą może wystąpić podmiot, który wykazuje istnienie związku między chronionym przez przepisy prawa materialnego interesem prawnym, a aktem lub czynnością organu administracji publicznej. Pojęcie strony jest związane z kategorią prawa materialnego. Oznacza to, że interes prawny wnoszącego skargę musi znajdować oparcie w przepisach prawa materialnego powszechnie obowiązującego. Tym samym, status strony postępowania sądowoadministracyjnego nie może wynikać z uznania jakiegokolwiek podmiotu za stronę, choćby to uczynił organ administracji publicznej.

Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z dnia 24 listopada 2004 r., OSK 919/04 (OSP 2005, z. 11, poz. 128) uznał, że istotę interesu prawnego należy upatrywać w jego związku z konkretną normą prawną. W wyroku wyjaśniono ponadto, że może to być norma należąca do każdej dziedziny prawa (nie tylko prawa administracyjnego), na podstawie której określony podmiot, w określonym stanie faktycznym, może domagać się konkretyzacji jego uprawnień lub obowiązków bądź żądać przeprowadzenia kontroli określonego aktu lub czynności w celu ochrony jego praw lub obowiązków.

Skarga pochodząca od osoby, którą w postępowaniu administracyjnym błędnie uznano za stronę, nie może być odrzucona przez sąd administracyjny jako niedopuszczalna – stwierdzenie braku legitymacji skargowej u skarżącego powoduje oddalenie skargi w wyroku, nie zaś jej odrzucenie w postanowieniu (por. wyrok NSA z dnia 27 września 2000 r., sygn. akt II SA 2109/00, OSP 2001, nr 6, poz. 86). Nie można odrzucić skargi z tego powodu, że została wniesiona przez podmiot niebędący stroną, jeżeli został on uznany za stronę w postępowaniu przed organem. Wylegitymowanie się przez skarżącego istnieniem decyzji administracyjnej, którą mu doręczono, jest wystarczającym powodem do rozpoznania, a nie odrzucenia skargi. Jednakże w toku rozpoznania skargi zadaniem Sądu jest zbadanie czy uprawnienie do wniesienia skargi oparte jest na rzeczywiście istniejącym interesie prawnym wynikającym z konkretnej normy prawa materialnego.

W kontrolowanej przez Sąd sprawie, żądanie wszczęcia postępowania dotyczące P. S. wnieśli jego rodzice (skarżący). Nie powołali się jednak na jakiekolwiek umocowanie z jego strony, nie dołączyli pełnomocnictwa, którego organ także nie żądał. Ocenić zatem trzeba, że rodzice P. S. działali na jego rzecz, lecz nie w jego imieniu. Jeżeli tak, to wniosek został skierowany do organu przez osoby nie wykazujące własnego interesu w załatwieniu sprawy, gdyż ich żądanie dotyczyło uprawnienia ewentualnie przysługującego innej osobie.

Decyzja organu pierwszej instancji, umarzająca postępowanie, została skierowana do nich jako adresatów, lecz umorzenie nastąpiło w oparciu o inną przesłankę niż ta, że wniosek złożyły osoby niemające interesu prawnego we wszczęciu postępowania administracyjnego. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia również skierował swoją decyzję do skarżących, wskazując, że nie posiada kompetencji do załatwienia sprawy.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia – jako organ administracji publicznej – zgodnie z art. 7 Konstytucji RP i art. 6 k.p.a., może bowiem podejmować władcze rozstrzygnięcia w formie decyzji administracyjnych jedynie w takim zakresie, w jakim ustawa przyznaje mu kompetencje do rozstrzygania konkretnej sprawy w oparciu o konkretny przepis prawa. Aby wydać żądaną przez stronę decyzję, musi wskazać przepis, w oparciu o który może nastąpić rozstrzygnięcie sprawy administracyjnej. Badanie skrócenia okresu oczekiwania na określony wyrób medyczny może zatem stać się przedmiotem decyzji, o ile w prawie materialnym (ustawie lub rozporządzeniu) istnieje przepis, który może stanowić podstawę tego rozstrzygnięcia. Jeśli takiego przepisu nie ma, oznacza to, że z tej przyczyny brak jest materialnej podstawy zaistnienia stosunku administracyjnego pomiędzy wnioskodawcą i organem.

Niezależnie zatem od trafności sformułowań w uzasadnieniu decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Sąd stwierdza, że wnioskodawcy nie legitymowali się własnym interesem prawnym w postępowaniu administracyjnym, gdyż chodziło im o przyznanie uprawnienia ich synowi. Chociaż nie legitymowali się stosownym pełnomocnictwem, to decyzje wypowiadające się o sprawach dotyczących P. S. były kierowane imiennie do nich. Oni też wnieśli skargę do wojewódzkiego sądu administracyjnego. Skargi tej Sąd nie mógł odrzucić, gdyż skarżący byli adresatami decyzji, jednak decyzje te nie dotyczyły ich interesu prawnego. A zatem, skarżący nie mogli skutecznie ani wszcząć postępowania administracyjnego, ani brać w nim udziału, tym bardziej zaś zainicjować postępowania sądowo administracyjnego przez wniesienie skargi w sprawie, która nie dotyczy ich interesu prawnego. Sytuacji tej nie mogło zmienić dołączone do akt pełnomocnictwo udzielone im przez P. S. po wniesieniu skargi, gdyż pełnomocnictwo to nie mogło usunąć wady w zakresie legitymacji do udziału w sprawie, która to wada wystąpiła na etapie postępowania administracyjnego i tę okoliczność Sąd musiał przede wszystkim uwzględnić rozpoznając skargę.

Niezależnie zaś od kwestii braku legitymacji, jak wskazał to zasadnie organ w treści decyzji umarzającej postępowania, żaden przepis prawa nie daje Prezesowi NFZ podstaw do skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego umożliwiającego wcześniejsze sfinansowanie z środków publicznych zakupu takiego wyrobu.

Z wymienionych wyżej powodów, na podstawie art. 151 p.p.s.a., Sąd skargę oddalił.