III SA/Kr 1049/25 - Wyrok

Data orzeczenia	2026-02-04	
Data wpływu	2025-07-29	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie	
Sędziowie	Jakub Makuch /przewodniczący sprawozdawca/
Janusz Kasprzycki
Renata Czeluśniak	
Symbol z opisem	652  Sprawy ubezpieczeń zdrowotnych	
Hasła tematyczne	Służba zdrowia
Inne	
Skarżony organ	Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia	
Treść wyniku	uchylono zaskarżoną decyzję	
Powołane przepisy	Dz.U. 2024 nr 0 poz 935; Art. 145 par. 1  pkt 1  lit. c; Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. j.)
Dz.U. 2024 nr 0 poz 572; Art. 7, art. 11, art. 77  par. 1, art. 80 , art. 107  par. 3; Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.)
Dz.U. 2024 nr 0 poz 146; Art. 50 ust. 6-7, 16-17; Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j.)	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Jakub Makuch (spr.) Sędzia WSA Renata Czeluśniak Sędzia WSA Janusz Kasprzycki po rozpoznaniu 4 lutego 2026 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym skargi W. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 26 czerwca 2025 r., nr 407/06/2025/KL w przedmiocie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.	
Uzasadnienie
1.1. Decyzją z 26 czerwca 2025 r. (nr 407/06/2025/KL) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia ustalił W. K. – nazywanemu dalej "Skarżącym", obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych we wskazanych dniach, w wysokości 674,54 zł.

Jako podstawę prawną decyzji organ wskazał art. 50 ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r., poz. 146 ze zm.; dalej jako "ustawa o świadczeniach").

Według ustaleń organu, opartych na danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, Skarżący we wskazanych dniach nie posiadał prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo tego wskazane świadczenia zostały udzielone Skarżącemu, ponieważ złożył na piśmie oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Dalej w motywach rozstrzygnięcia organ wyjaśnił, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania poinformowano stronę o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy o świadczeniach w terminie 30 dni. Pismo to zostało doręczone Skarżącemu 6 marca 2025 r. na podstawie art. 44 § 1 i 4 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r., poz. 572 ze zm.; dalej jako "k.p.a."). Wspomniany termin upływał zatem 7 kwietnia 2025 r., natomiast Skarżący dokonał zgłoszenia wstecznego 10 kwietnia 2025 r. W konsekwencji zgłoszenie to zostało uznane za bezskuteczne.

W kwestii prawidłowości doręczeń pism kierowanych do Skarżącego organ wyjaśnił, że po otrzymaniu zwrotnego potwierdzenia odbioru przesyłki zawierającej postanowienie o wszczęciu postępowania, zwrócił się do pracodawcy strony (płatnika) o podanie adresu jej zamieszkania. Pracodawca podał ten sam adres, na który została skierowana powyższa przesyłka. Pismo informujące stronę o zakończeniu postępowania oraz możliwości zapoznania się z aktami sprawy również zostało uznane za doręczone w drodze fikcji prawnej z uwagi na jej awizowanie, a następnie niepodjęcie jej w przewidzianym terminie z placówki pocztowej. Również w tym przypadku organ zwrócił się do pracodawcy Skarżącego z prośbą o potwierdzenie adresu zamieszkania strony. Ten zaś ponownie wskazał adres, na który organ kierował swoje dotychczasowe pisma.

Badając przesłankę z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, mówiącą o działaniu świadczeniobiorcy w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadanych uprawnień, organ doszedł do wniosku, że okoliczności sprawy nie pozwalają zastosować wskazanego w tym przepisie zwolnienia. Analiza historii ubezpieczenia strony nie dawała bowiem podstaw, aby przyjąć, że w chwili korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej działał on w błędnym przekonaniu, co do swojego prawa. Ponadto organ nie stwierdził, aby okresy braku prawa do świadczeń były efektem działania lub zaniechania innych podmiotów. Organ zaznaczył również, że w przy korzystaniu ze świadczeń system eWUŚ nie potwierdzał prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ, a mimo tego Skarżący nie wykazał zainteresowania przyczyną braku praw do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Złożył jednak pisemne oświadczenia o przysługującym mu prawie.

2.1. W skardze na powyższą decyzję Skarżący wyjaśnił, że po uzyskaniu od pracodawcy informacji o toczącym się postępowaniu skontaktował się z organem w celu wyjaśnienia sprawy. Podał przy tym, że w jego miejscu zamieszkania Poczta Polska nie działa prawidłowo. W międzyczasie dokonał zgłoszenia wstecznego. Dalej zaś wyjaśnił, że w czasie korzystania ze świadczeń był bezrobotny i nie pobierał zasiłku. O tym zaś, że działał w usprawiedliwionym błędzie świadczyły okoliczności korzystania ze spornych świadczeń. Miało to miejsce w czasie pandemii Covid-19. Wskazał również, że urząd pracy nie powiadomił go o tym, że w związku z tym, iż jego żona posiadała grunty powyżej hektara, podlega on wykreśleniu z ubezpieczenia zdrowotnego po zakończeniu pobierania zasiłku dla bezrobotnych. Nie można mu przypisać także winy, czy zaniedbania jeżeli chodzi o niezgłoszenie do ubezpieczenia. Wynikało to z braku świadomości oraz braku odpowiednich informacji.

2.2. Skarżący wniósł o "anulowanie" obciążenia go kosztami leczenia.

2.3. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując przy tym swoje dotychczasowe stanowisko.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył, co następuje:

3.1. Skarga okazała się zasadna, chociaż z innych względów aniżeli w niej wskazano.

3.2. Rozpoznając sprawę Sąd miał na względzie, że zgodnie z art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.; dalej jako "P.p.s.a."), nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną. Tym samym dokonując oceny zgodności z prawem zaskarżonego aktu nie jest skrępowany sposobem sformułowania skargi, użytymi argumentami, a także podniesionymi wnioskami, zarzutami i żądaniami. Brak związania zarzutami i wnioskami skargi oznacza, że sąd bada w pełnym zakresie zgodność z prawem zaskarżonego aktu.

3.3. Z treści uzasadnienia kontrolowanej decyzji wynika, że rozstrzygnięcie organu opiera się na założeniu, iż w toku weryfikacji uprawnień Skarżącego do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej podmiot leczniczy, sprawdzając status ubezpieczenia w systemie eWUŚ, nie uzyskał potwierdzenia jego prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ. W konsekwencji Skarżący miał złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym jest mowa w art. 50 ust. 6 ustawy o świadczeniach. W ten sposób Skarżący miał powziąć świadomość o tym, że system eWUŚ nie potwierdza posiadania przez niego ubezpieczenia zdrowotnego. Pomimo tego Skarżący nie podjął działań zmierzających do wyjaśnienia swojej sytuacji i ustalenia powodów tego stanu rzeczy. To zaś – w ocenie organu – świadczyło o tym, że Skarżący nie działał w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W konsekwencji, zdaniem Prezesa NFZ, nie było podstaw, aby zastosować wobec skarżącego wyłączenie przewidziane w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

3.4. W związku z powyższym należy przypomnieć, że na materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji składał się art. 15 ust. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przy czym, najogólniej rzeczy przyjmując, świadczeniobiorcami są te osoby, którym przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

Zasady weryfikacji tego uprawnienia przez świadczeniodawcę zostały opisane w art. 15 ust. 2-7 oraz art. 15 ust. 8-12 ustawy o świadczeniach. W art. 15 ust. 6 ustawy o świadczeniach przewidziano, że w przypadku braku dokumentów potwierdzających uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej – świadczeniobiorca może złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. W oświadczeniu tym musi znaleźć się następująca klauzula: "Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych" (art. 15 ust. 7 ustawy o świadczeniach). Jeżeli jednak, pomimo złożenia powyższego oświadczenia, osoba korzystające ze świadczeń nie ma do tego prawa, wówczas osoba ta jest zobowiązana do uiszczenia kosztów świadczenia (art. 15 ust. 16 ustawy o świadczeniach). Przy czym obowiązku tego nie stosuje się wobec tych osób, które działały w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 15 ust. 17 ustawy o świadczeniach).

W komparycji decyzji organ wskazał art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach. Przepis ten przewiduje, że Prezes Funduszu wydaje decyzję ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności, w przypadkach określonych w ust. 16.

3.5. Dodatkowo należy odnotować, że postępowanie prowadzone przez organ było jednoinstancyjne. Stąd też zawarta w art. 7 k.p.a. zasada prawdy materialnej i wynikający z tego przepisu obowiązek podjęcia wszelkich czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy, nabiera szczególnego znaczenia. Od organu należy zatem wymagać, aby przed wydaniem rozstrzygnięcia wyłożył normy prawa materialnego, a w następstwie tego ustalił zakres okoliczności relewantnych w rozstrzyganej sprawie. Dalej zaś, zgodnie z art. 77 § 1 k.p.a. organ powinien był przeprowadzić wyczerpujące postępowanie dowodowe. Następnie zaś zgromadzone dowody poddać ocenie i wywieść z nich poszczególne fakty, tak jak przewiduje to art. 80 k.p.a. Przebieg tej oceny, jak również całość rozważań co do faktów (tj. wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej), powinien zostać zawarty w uzasadnieniu faktycznym decyzji – co wynika z art. 107 § 3 k.p.a.

3.6. W zakreślonych ramach prawnych "niezbędnym elementem stanu faktycznego sprawy wymagającym jednoznacznego wyjaśnienia jest ustalenie, czy skarżący złożył pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o treści wskazanej w art. 50 ust. 7 ustawy o świadczeniach" (wyrok NSA z 4 grudnia 2024 r., sygn. akt II GSK 1754/24). Tego rodzaju dokumentu nie ma w aktach administracyjnych sprawy – a co za tym idzie jeden z podstawowych faktów, które organ powinien był ustalić nie znajduje potwierdzenia w materiale dowodowym sprawy. To zaś oznaczało, że organ materiału tego nie zebrał w sposób wyczerpujący, czym naruszył zarówno art. 7, jak i art. 77 § 1 k.p.a. Ponadto, skoro wspomniany fakt nie został wywiedziony z materiału dowodowego, organowi należy przypisać naruszenie art. 80 k.p.a.

W tym stanie rzeczy rozważanie przesłanki "działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu" (art. 15 ust. 17 ustawy o świadczeniach) było przedwczesne. Stanowisko organu opierało się bowiem na założeniu, że Skarżący uzyskał od świadczeniodawcy informację o tym, iż nie widnieje w ewidencji osób ubezpieczonych, tj. jako osoba uprawniona do korzystania z bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, w następstwie czego złożył pisemne oświadczenie, o którym jest mowa w art. 15 ust. 6 ustawy o świadczeniach.

3.7. Ponownie rozpoznając sprawę organ uwzględni przedstawioną powyżej ocenę prawną, a przede wszystkim przeprowadzi postępowanie dowodowe we wskazanym kierunku.

3.8. Mając powyższe na uwadze, Sąd orzekł jak w sentencji wyroku na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) P.p.s.a.