Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Grzegorz Rudnicki (spr.), Sędziowie sędzia WSA Mirosław Montowski, sędzia WSA Izabela Ostrowska, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 5 listopada 2020 r. sprawy ze skargi E. P. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2020 r. znak [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta I. uchyla zaskarżone rozstrzygnięcie; II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącej E. P. kwotę 200 zł (dwieście złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.

Uzasadnienie.

Zaskarżonym rozstrzygnięciem z [...] stycznia 2020 r., znak [...] Rzecznik Praw Pacjenta (dalej: "RPP"), na podstawie art. 53 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta1 (dalej: "ustawa") oraz art. 138 § 1 pkt. 1 w zw. z art. 127 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (dalej: "k.p.a."), po ponownym rozpatrzeniu sprawy utrzymał w mocy swoje rozstrzygnięcie z [...] września 2019 r. (znak: [...]), niestwierdzające naruszenia prawa pacjenta E. P. do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy przez Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w [...] (dalej: "Szpital").

Uzasadniając rozstrzygnięcie RPP wyjaśnił, że postępowanie wyjaśniające w sprawie zostało wszczęte na postawie informacji E. P., że podczas jej pobytu w Szpitalu w dniach [...] - [...] maja 2013 r., pomimo prezentowanych objawów, nie wdrożono diagnostyki udarowej, a tym samym prawidłowego leczenia. Udar rozpoznano dopiero podczas drugiego pobytu, następnego dnia po wypisie z podmiotu leczniczego. Organ opisał szczegółowo materiał dowodowy, na podstawie którego dokonał ustalenia stanu faktycznego sprawy.

Pacjentka została przyjęta do Szpitala [...] maja 2013 r. z powodu utrzymującego się od tygodnia niedowładu lewej kończyny górnej. W badaniu neurologicznym, poza niedowładem, nie stwierdzano objawów piramidowych, które mogłyby wskazywać na ogniskowe uszkodzenie mózgu, aczkolwiek stwierdzono drętwienie policzka. Wykonana tomografia komputerowa przed i po podaniu środka kontrastowego nie uwidoczniła objawów udaru. [...] maja 2013 r. E. P. została wypisana do domu. [...] maja 2013 r. u chorej wystąpił tym razem niedowład ramieniowo twarzowy po stronie lewej z objawami piramidowymi (objaw B. w kończynie dolnej po stronie lewej). W badaniu RM stwierdzono ognisko niedokrwienne w obrębie okolicy czołowo-ciemieniowej mające cechy świeżego ogniska niedokrwiennego.

Rozstrzygnięciem z [...] września 2019 r. RPP nie stwierdził naruszenia prawa pacjenta E. P. do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy przez Szpital.

Skarżąca złożyła wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy i zarzuciła brak oceny całokształtu materiału dowodowego, tj. nieuwzględnienie opinii dr hab. n. med. B. P. oraz wyników badania przedmiotowego z dnia przyjęcia do Szpitala (wskazujących na objawy drętwienia twarzy).

RPP wyjaśnił też, że na podstawie art. 6 ust. 1 ustawy, w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego, pacjent ma prawo do stosowania metod, które odpowiadają aktualnie dostępnej wiedzy medycznej. Przepis ten jednocześnie wyłącza możliwość stosowania metod zdezaktualizowanych, niezgodnych z wiedzą medyczną czy negatywnie ocenionych na gruncie nauk medycznych. Przeprowadzenie czynności medycznych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej jest niekwestionowanym warunkiem podejmowania czynności zgodnie z prawem. Spełnienie tego warunku jest obiektywną kategorią i nie zależy od subiektywnych przekonań osoby biorącej udział w procesie udzielania świadczenia zdrowotnego, ani od przekonań pacjenta. Celem tego warunku jest zagwarantowanie pacjentowi świadczeń zdrowotnych na odpowiednio wysokim poziomie. Pojęcie "aktualna wiedza medyczna" jest terminem wieloznacznym i często nie istnieje jedna wiedza dotycząca określonego przypadku chorobowego. Związane jest to z bardzo szybkim rozwojem medycyny, nowe techniki są szybko zarzucane, ponieważ pojawiają się kolejne. Tym samym nie ma stałych i niezmiennych reguł postępowania medycznego.

Na podstawie art. 8 ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

Zachowanie należytej staranności jest kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zasady ostrożności mają na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych i zminimalizowania ryzyka związanego z ich podjęciem. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte czynności są dla niego bezpieczne. Dodatkowo, obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością polega na wykazaniu przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych wystarczającej uwagi i dokładności przy wykonywaniu danego świadczenia. Obowiązek ten dotyczy wszelkich czynności niezależnie od ich charakteru, zatem nie chodzi tylko o czynności terapeutyczne, ale również o czynności, które nie mają takiego charakteru.

RPP nie posiada uprawnień pozwalających na ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno-leczniczego. Z tego też względu postępowanie obejmujące prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych, najczęściej wymaga zweryfikowania udzielonych świadczeń, jak w niniejszej sprawie i organ zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów w tym zakresie władnych.

Zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia, konsultanci wykonują zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta (art. 9 pkt 1 ww. ustawy). Zadaniem konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich, wymienionym w art. 10 ust. 1 pkt 6 ww. ustawy jest w szczególności wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym, w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków.

Ponadto, jak stanowi art. 77 § 1 k.p.a. organ administracji publicznej jest obowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy, jednakże ocena zgromadzonego materiału dowodowego należy do organu (art. 80 k.p.a.).

Rozstrzygnięcie wydane w niniejszej sprawie oparte jest na opiniach: prof. D. R. - Konsultanta Krajowego ds. Neurologii (opinie z dnia: [...] maja 2016 r. i [...] czerwca 2017 r.), prof. U. Z. – D., Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej (opinia z dnia [...] maja 2016 r.), prof. A. S. - Kierownika Katedry i Kliniki Neurologii UJ CM w K. (opinia z dnia [...] grudnia 2014 r.).

RPP stwierdził, że nie uwzględnił natomiast opinii dr hab. n. med. B. P. (z [...] czerwca i [...] sierpnia 2014 r.).

Opinie specjalistyczne, na których RPP oparł swoje rozstrzygnięcie, prezentują taki sam kierunek w ocenie świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentce (jako odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej i zasadzie zachowania należytej staranności). Natomiast opinia dr hab. n. med. B. P. w sposób odmienny opisuje proces leczenia chorej wskazując na konieczność wykonania podczas pierwszej hospitalizacji E. P. badania [...]. Należy jednak zauważyć, że ocena każdego udzielanego świadczenia zdrowotnego powinna być dokonywana z uwzględnieniem wiedzy medycznej dostępnej w dniu jego udzielania. W wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku (Postępowanie w udarze mózgu) tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny traktuje się, jako zamienne badania mające na celu ustalenie etiologii schorzenia. Tym samym, wykonanie badania TK na gruncie przedmiotowej sprawy było wystarczające do stwierdzenia (bądź nie) występowaniu udaru.

Dlatego też RPP uznał, że jego rozstrzygnięcie z [...] września 2019 r. jest prawidłowe i brak jest podstaw do jego zmiany.

Z tym rozstrzygnięciem nie zgodziła się skarżąca, która pismem datowanym na 11 lutego 2020 r. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. Zdaniem skarżącej, "decyzja wydane zostało z rażącym naruszeniem:

1. Przepisów o postępowaniu administracyjnym: art. 7, art. 8, art. 9, art. 11 oraz art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, (...) przez naruszenie zasad postępowania w nich wymienionych, w tym naruszenie zasady prawdy obiektywnej, zasady pogłębienia zaufania skarżącej do Rzecznika Praw Pacjenta (...), przez zaniechanie rozpatrzenia dogłębnie całego zebranego materiału dowodowego w zakresie diagnostyki i rodzaju leczenia oraz przez błędną jego ocenę. 

2. Art. 107 § 1 i 3 k.p.a. w zw. z art. 42 ust. 1 i art. 46 ust. 1 ustawy (...) przez wydanie zaskarżonego orzeczenia z 7 stycznia 2020 r. oraz poprzedzającego go "rozstrzygnięcia" z 23 września 2019 r., przez pracowników Biura Rzecznika Praw Pacjenta, przez osoby nie będące Rzecznikiem Praw Pacjenta ani nie będące jego zastępcami.

Nadto:

3. Rzecznik Praw Pacjenta, ani żaden z jego zastępców, nie dopełnili ustawowych obowiązków, wynikających z art. 41, art. 42 ust. 1 oraz art. 46 ust. 1, art. 47 ust. 1 ustawy (...), dotyczących zapewnienia ochrony praw Skarżącej jako pacjentki SP Z OZ w [...] (...) w okresie jej pobytu w tym Szpitalu w dniach [...] maja 2013 r.

Postępowanie w tej sprawie prowadzili pracownicy Biura Rzecznika Praw Pacjenta i to oni wydali decyzję kończącą postępowanie wyjaśniające.

Decyzji w tej sprawie nie wydał jednak ani Rzecznik Praw Pacjenta, jako organ administracji rządowej (art. 42 ust. 1 ustawy o p.p. i RPP), ani jeden z jego zastępców (art. 46 ust. 1 w zw. z art. 54 cyt. ustawy)".

Zdaniem skarżącej, RPP naruszył "art. 53 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy o p. nie udzielając skarżącej E. P. ochrony jej praw, jako pacjentki wynikających z:

- art. 6 ust. 1 ustawy (...), ponieważ Skarżącej nie udzielono w SP ZOZ Szpital w [...] właściwych świadczeń medycznych wynikających z aktualnej wiedzy i praktyki medycznej w przypadku wystąpienia objawów udaru mózgu,

- art. 7 ust. 1 ustawy (...), ponieważ Skarżącej nie udzielono w Szpitalu w [...] natychmiastowego świadczenia zdrowotnego w czasie pobytu w Szpitalu w dniach [...] maja 2013 r. mimo zagrożenia jej zdrowia i życia udarem mózgu,

- art. 8 ustawy (...), ponieważ w Szpitalu nie udzielono Skarżącej świadczeń z należytą starannością, co wiązało się również z naruszeniem zasad etyki lekarskiej, wynikających z przyrzeczenia lekarskiego oraz art. 9 i 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej.

5. Naruszone zostały też rażąco przepisy art. 12 oraz art. 35 § 3 i następne k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy o p.p., nakazujące załatwienie sprawy w rozsądnym terminie, ponieważ postępowanie w tej sprawie trwało bez racjonalnego uzasadnienia, prawie pięć lat.

Wydający zaskarżone orzeczenie nie dopatrzył się, a powinien, że zatrudnieni w Szpitalu lekarze neurolodzy, którzy w Szpitalu w czasie jej pobytu od [...] maja 2013 r. zaniedbali diagnostyki i leczenia chorej Skarżącej z podejrzeniem udaru mózgu, na Oddziale Neurologicznym, naruszyli przyrzeczenie lekarskie oraz też art. 1 i art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej:

1/ nie wykonali obowiązków sumiennie (przyrzeczenie lekarskie),

2/ nie przeprowadzili z należytą starannością postępowania diagnostycznego, leczniczego i zapobiegawczego (art. 9 K.E.L.),

3/ nie zbadali właściwie chorą Skarżącą w czasie jej pobytu w tym czasie na Oddziale Neurologicznym (art. 10 K.E.L.) Lekarze neurolodzy przyjęli [...] maja 2013 r. chorą z widocznymi objawami udaru mózgu nie podjęli jednak diagnostyki i leczenia właściwego w przypadku chorej z udarem mózgu. Stanowi to też naruszenie postanowień art. 8 ustawy (...)".

Uzasadniając skargę skarżąca wyjaśniła, że rozstrzygnięcie RPP z [...] stycznia 2020 r. zostało wydane po prawie pięcioletnim postępowaniu wyjaśniającym, od złożenia przez nią wniosku w tej sprawie. Charakter sprawy, krótki bo 9-dniowy pobyt w Szpitalu (badanie, diagnostyka, leczenie) oraz zakres zarzutów stawianych Szpitalowi, uzasadniają zarzut rażącego naruszenia zasady szybkości i prostoty postępowanie - art. 12 k.p.a. Wprawdzie skarżąca otrzymywała w pierwszym okresie postępowania w tej sprawie informacje z Biura Rzecznika o przedłużeniu terminu zakończenia postępowania, lecz później zaprzestano ich wysyłania. Nie ma jednak racjonalnego wytłumaczenia dla prowadzenia przez Biuro Rzecznika Praw Pacjenta postępowania wyjaśniającego przez prawie pięć lat.

W myśl art. 54 ustawy w zakresie spraw nieuregulowanych stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Zastosowanie ma więc art. 104 k.p.a., który stanowi, że organ administracji załatwia sprawę przez wydanie decyzji. Nie wiadomo więc dlaczego osoby wydające w tej sprawie orzeczenia - decyzje używają wyłącznie słowa "rozstrzygnięcie", nie używają natomiast w nich w ogóle słowa "decyzja". W świetle przepisu art. 107 § 1 k.p.a. (w zw. z art. 54 ustawy) dla ważności decyzji wymagany jest podpis "osoby upoważnionej do wydania decyzji".

Zaskarżone rozstrzygnięcie - decyzja z [...] stycznia 2020 r. nie została wydana przez właściwy organ administracji, lecz przez pracownicę zatrudnioną w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta.

Pierwsze rozstrzygnięcie z [...] września 2019 r. wydał "Z upoważnienia Rzecznika Praw Pacjenta M. M. Naczelnik Wydziału Praktyk Naruszających Zbiorowe Prawa Pacjentów w Departamencie Prawnym". Drugie rozstrzygnięcie - z [...] stycznia 2020 r. - "po ponownym rozpatrzeniu sprawy" wydała "Z poważaniem Zastępca Dyrektora A. A. Departament Postępowań Wyjaśniających".

"Z poważaniem" to nie to samo, co wydanie i podpisanie decyzji przez Rzecznika Praw Pacjenta lub Zastępcę Rzecznika Praw Pacjenta.

W świetle art. 41, 42 oraz art. 46 ustawy Rzecznik został ustanowiony przez ustawodawcę w celu ochrony praw pacjenta, to on jest centralnym organem administracji rządowej właściwym w sprawach ochrony praw pacjentów. To Rzecznik, bądź jego zastępca są uprawnieni do wydania decyzji (rozstrzygnięcia) w sprawach mu powierzonych przez ustawodawcę.

Zgodnie z art. 107 § 1 k.p.a. w zw. z art. 54 ustawy decyzja powinna zawierać w szczególności podpis osoby upoważnionej do wydania decyzji, a zgodnie z art. 42 ustawy osobą upoważnioną do wydania decyzji (rozstrzygnięcia) z mocy ustawy jest Rzecznik Praw Pacjenta, ewentualnie jeden z jego zastępców. Tak nie stało się w tej sprawie. W przekonaniu skarżącej obie decyzje wydane w jej sprawie są więc nieważne.

Przywołując treść art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy, skarżąca stwierdziła, że osoby wydające oba rozstrzygnięcia pominęły w ogóle art. 7 ustawy, że pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia.

Przedmiotem sprawy jest bowiem nieudzielenie pomocy medycznej chorej z objawami udaru mózgu, przez lekarzy neurologów w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia skarżącej w czasie jej pierwszego pobytu w Szpitalu - na Oddziale Neurologii z Pododdziałem Udarowym w dniach od [...] maja 2013 r. Skarżąca została przywieziona karetką pogotowia [...] maja 2013 r. ze Szpitala w [...] do Szpitala w [...] i przyjęta na Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym.

Zastrzeżenia skarżącej budzi oparcie rozstrzygnięcia RPP na wydanym w 2015 r. orzeczeniu Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych we [...]. Cele powołania Komisji i Rzecznika nie są tożsame. Każda instytucja, organ powinny działać w ramach posiadanych kompetencji i w tym zakresie przeprowadzić własne postępowanie i wydać własne orzeczenie.

RPP zobowiązany był wykonać swoje ustawowe zadanie bez względu na wynik decyzji wspomnianej Komisji.

Zdaniem skarżącej, RPP nie wykonał w tej konkretnej sprawie, swoich ustawowych obowiązków w zakresie ochrony praw pacjentki. O tym czy jej prawa, jako pacjentki zostały naruszone w czasie jej pobytu w Szpitalu w dniach [...] maja 2013 r., nie rozstrzygnęli Wojewódzka Komisja ds. Orzekania Zdarzeń Medycznych oraz konsultanci medyczni Rzecznika, którzy wydali opinie w tej sprawie.

Lekarka, która przyjęła E. P. na Oddział Neurologiczny to specjalista neurolog. Lekarze neurolodzy mają obowiązek zapewnić choremu bezpieczeństwo, nie pozostawać biernym. Lekarz powinien przewidywać czarny scenariusz - co oznacza, że lekarz powinien go zweryfikować i starać się mu zapobiec w ramach swoich możliwości. W tej sprawie istniały możliwości wpłynięcia na czarny scenariusz.

Lekarze neurolodzy Szpitala mają większe doświadczenie i są lepiej przygotowani do tego, żeby postawić szybko diagnozę o zagrożeniu udarowym mózgu, bądź jego wystąpieniu oraz schorzenie to leczyć. Po to jest Oddział Neurologiczny i Pododdział Udarowy w Szpitalu w [...]. To, że pacjentka przyjechała ze wstępnym rozpoznaniem innego lekarza nie może w żaden sposób wpływać na diagnostykę lekarza przyjmującego i lekarza leczącego.

W dniu [...] maja 2013 r. przyjęto skarżącą do Szpitala z objawami udaru mózgu, pomimo to nie przeprowadzono właściwej diagnostyki, by potwierdzić, bądź wykluczyć udar mózgu.

RPP miał obowiązek w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć materiał dowodowy (art. 77 k.p.a.). Tak się nie stało w tej sprawie; pominięto opinię neurologiczną dr hab. n. med. B. P. z [...] czerwca 2014 r. pomimo, że zawierała ona stwierdzenia istotne dla wyniku tej sprawy. Pominięto również "Historię choroby", sporządzoną przez lekarkę neurolog A. R., z pobytu na Oddziale Neurologicznym z Pododdziałem Udarowym Szpitala w [...] z pierwszego pobytu na tym Oddziale w dniach od [...] maja 2013 r. E. P. była wówczas w grupie osób szczególnie zagrożonych udarem (wiek 60 lat, nadciśnienie tętnicze od 10 lat, przewlekła choroba nerek od 40 lat, nieprawidłowy lipogram, cechy zaniku korowego w tomografii).

Nie można zgodzić się z poglądem i oceną zaskarżonego rozstrzygnięcia z [...] stycznia 2020 r. z powołaniem się na "wytyczne Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku (Postępowanie w udarze mózgu)", że Szpital nie naruszył praw pacjenta, ponieważ "tomografię łub rezonans magnetyczny traktuje się jako zamienne Badanie mające na celu ustalenie etiologii schorzenia. Tym samym wykazanie badania TK na gruncie przedmiotowej sprawy było wystarczające dla stwierdzenia (bądź nie) występowania udaru". W przywołanych wyżej Wytycznych z 2012 r. napisano również między innymi Wskazania/zalecenia (str. 6,7,8):

1. "Wszystkie osoby dorosłe w Polsce powinny umieć rozpoznać objawy udaru /.../" (str. 6).

2. "Należy dołożyć wszelkich starań, aby maksymalnie ograniczyć możliwość opóźnień w szybkim podjęciu właściwego leczenia. Istnieje wiele powodów opóźnień wewnątrzszpitalnych, z których najważniejsze to: nietraktowanie udaru jako stanu naglącego, opóźniona ocena lekarska, opóźnienie w wykonaniu badań obrazowych " itd. (str. 7).

3. "U osoby z podejrzeniem udaru mózgu powinny być wykonane badania pomocnicze: b) w razie wskazań:

- badanie ultrasonograficzne metodą duplex tętnic zewnątrzczaszkowych i wewnątrzczaszkowych,

- MRI techniką dyfuzyjną i perfuzyjną lub perfuzyjne CT" (str. 8).

Wszystkie te zalecenia powinny być stosowane przez lekarzy neurologów ze Szpitala w przypadku skarżącej w okresie jej pobytu w tym Szpitalu w okresie od [...] do [...] maja 2013 r. Mimo zewnętrznych objawów udaru mózgu, przy przyjęciu na Oddział Neurologiczny oraz w czasie pobytu na tym Oddziale, lekarze, którzy podejmowali decyzje w zakresie diagnostyki nie wykonali badań w celu ustalenia bądź wykluczenia u niej udaru mózgu.

W "Historii choroby" sporządzonej przez lekarkę A. R. z "Oddziału Neurologicznego" z pierwszego pobytu skarżącej w dniach od [...] maja 2013 r. do [...] maja 2013 r. napisano w rubryce "Wywiad: niedowład lewej kończyny utrzymujący się od około tygodnia" oraz, że niedowład "wczoraj pogłębił się, dołączyło się drętwienie twarzy po stronie lewej i drętwienie policzka, dodatkowo chora skarży się na bóle karku" oraz w rubryce "Konsultacje": "(2013-05-[...]) Konsultacja neurochirurgiczna (wykonał A. D. [...] - Neurochirurgia) Pacjentka z niedowładem kg lewej i zaburzeniami czucia w zakresie połowy twarzy. Obraz chorobowy niejasny''.

W opinii specjalisty neurologa dr hab. n. med. B. P. z [...] czerwca 2014 r. uzupełnionej [...] sierpnia 2014 r. (w aktach sprawy) stwierdzono: "Nie zwrócono uwagi na drętwienie i niedoczulicę lewej strony twarzy. Były to objawy wskazujące na tło ośrodków objawów neurologicznych. U chorej należało zrobić badanie MRI głowy. Objawy wskazywały na postępujący udar niedokrwienny (TK mogło nie wskazać świeżego ogniska niedokrwiennego), który dokonał się w dniu następnym po wypisaniu ze szpitala".

Posiadając tę wiedzę o stanie jej zdrowia Szpital naruszył rażąco prawa skarżącej, jako pacjentki (art. 6, 7 i 8 ustawy), gdyż lekarze neurolodzy po przyjęciu chorej na Oddział Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym, pomimo widocznych objawów typowych dla udaru mózgu, nie podjęli żadnych czynności diagnostycznych i leczniczych w tym kierunku (badanie MRI głowy, ustalenie rodzaju udaru, podanie właściwych leków, itd.). Nie przeprowadzili równocześnie badania, które by potwierdziło (opinia biegłego neurologa B. P.), bądź wykluczyło udar mózgu. Podjęli natomiast na Oddziale Neurologicznym leczenie związane z dolegliwościami kręgosłupa, w tym rehabilitację ruchową, która z natury rzeczy wymaga od chorego zwiększonego wysiłku fizycznego (potwierdzone jest to w dokumentacji medycznej z pobytu skarżącej w Szpitalu w okresie [...] maja 2013 r.). Zamiast ograniczyć możliwość udaru mózgu, spotęgowało to zagrożenie zdrowia i życia skarżącej i doprowadziło ostatecznie do wystąpienia u niej udaru mózgu - w ciągu doby od jej "wypisania ze szpitala do domu", ze skutkami fatalnymi, gdyż chora po tym zdarzeniu jest w dużym stopniu niesamodzielna, wymaga opieki ze strony innych osób.

Skarżąca powołała się na artykuł prof. dr hab. A. C., która jest również specjalistką z dziedziny neurologii.

Skarżącą wyjaśniła pojęcie "dermatomy", jako unerwionego obszaru skóry. Dla diagnostyki i leczenia w przypadku zagrożenia udarem mózgu ogromne znaczenia mają dermatomy twarzy. "Drętwienie twarzy", "drętwienie policzka", "zaburzenia czucia w zakresie polowy twarzy" były reakcją i pochodziło bezpośrednio z mózgu skarżącej i nie miało związku z dolegliwościami kręgosłupa.

Jak to ujął dr hab. n. med. B. P. w opinii z [...] czerwca 2014 r. oraz uzupełniającej z [...] sierpnia 2014 r.: "nie zwrócono uwagi na drętwienie i niedoczulicę lewej strony twarzy. Były to objawy wskazujące na tło ośrodkowe objawów neurologicznych. U chorej należało zrobić badanie MRI głowy. Objawy wskazywały na postępujący udar niedokrwienny (TK głowy nie mogło wskazać świeżego ogniska niedokrwiennego), który dokonał się w dniu następnym po wypisaniu ze szpitala", "Tylko MRI głowy w czasie pierwszej hospitalizacji mogło wyjaśnić tło schorzenia", czyli rodzaj udaru mózgu (udar krwotoczny, bądź udar niedokrwienny).

Biegła prof. D. R. całkowicie kwestię tą pominęła. W piśmie z 2 czerwca 2017 r. nie dała w ogóle odpowiedzi na pytanie, czego dowodem było (Historia Choroby z [...].05.2013 r.) "drętwienie twarzy po stronie lewej i drętwienie policzka", oraz "zaburzenia czucia w zakresie połowy twarzy".

Nie było więc podstaw do wydania negatywnych dla skarżącej rozstrzygnięć.

Skoro lekarz konsultant neurochirurg w tym czasie ([...] maja 2013 r.) był na Oddziale Neurologicznym SP ZOZ, to osobiście powinien skarżącą zbadać, czego nie zrobił.

Lekarze leczący z Oddziału Neurologicznego Pododdziału Udarowego Szpitala w [...] powinni domagać się od lekarza specjalisty, autora konsultacji, wyjaśnienia, co oznacza w tym przypadku "Obraz choroby niejasny", przed wypisaniem jej ze Szpitala w dniu [...] maja 2013 r.. Mimo tej "niejasności" po dwóch dniach, bez jej wyjaśnienia, E. P. została jednak ze Szpitala wypisana [...] maja 2013 r. do domu, a następnego dnia [...]maja 2013 r., czyli w ciągu doby, przyjęta w trybie nagłym do tego samego Szpitala, na ten sam Oddział, ze skutkami udaru mózgu.

Gdyby badanie RMI głowy zrobiono, to zapewne by nie wypisano chorej w dniu [...] maja 2013 r. ze Szpitala do domu. Gdyby doszło do udaru w czasie pobytu na Oddziale Neurologicznym, to chora byłaby pod opieką lekarzy neurologów i mogli oni ograniczyć negatywne skutki udaru mózgu, który miał miejsce w domu chorej w ciągu doby od wypisania jej ze Szpitala. Wtedy nie doszłoby do jej niesprawności w takim stopniu, że stała się ona niezdolna do samodzielnej egzystencji.

W opinii z [...] czerwca 2014 r. sporządzonej dla Wojewódzkiej Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych we [...] oraz uzupełniającej [...] sierpnia 2014 r. biegły specjalista neurolog dr hab. n. med. B. P. napisał "Wykonanie TK głowy u chorego z podejrzeniem udaru mózgu w pierwszej dobie udaru jest badaniem różnicującym etiologię udaru. Brak ogniska naczyniopochodnego w TK głowy wykonanym w fazie ostrej nie wyklucza rozpoznanie udaru. Potwierdzenie ogniska naczyniowego najczęściej uzyskuje się w kolejnej tomografii wykonanej w drugiej dobie po wystąpieniu objawów. U chorej objawy niedowładu występowały już od tygodnia. Tła niedowładu nie wyjaśniło badanie neurograficzne, konsultacja neurochirurgiczna. Natomiast nie zwrócono uwagi na drętwienie i niedoczulicę lewej strony twarzy. Były to objawy wskazujące na tło ośrodkowe objawów neurologicznych. U chorej należało zrobić badanie MRI głowy. Objawy wskazywały na postępujący udar niedokrwienny (TK głowy mogło nie wskazać świeżego ogniska niedokrwiennego), który dokonał się w dniu następnym po wypisaniu ze szpitala.

W wykonanym MRI głowy w trakcie drugiego pobytu stwierdzono liczne ogniska niedokrwienne naczyniopochodne oraz w prawej okolicy ciemieniowej w warstwach nadkomorowych pasmowaty obszar hiperintensywny odpowiadającej świeżej zmianie niedokrwiennej z restrykcją dyfuzji z ogniskami różnoczasowymi. Badanie MRI z wykonaniem DWI pozwała na rozpoznanie wczesnej fazy udaru już po kilku lub kilkudziesięciu minutach. Zjawisko restrykcji DWI jest bardzo czułym wskaźnikiem niedokrwienia.

W przypadku chorej mieliśmy do czynienia z postępującym udarem niedokrwiennym (PRIND), który ostatecznie rozwinął się w dniu po wypisie ze szpitala. Procesu naczyniowego nie udałoby się zatrzymać. Należy przyjąć, że objawy udaru rozwinęły się tydzień przed przyjęciem do Szpitala. Potwierdzeniem jest badanie DWI wykazujące różnoczasowe ogniska niedokrwienne w prawej okolicy ciemieniowej.

Pojawienie się niedowładu kończyny górnej z drętwieniem twarzy po stronie niedowładu sugerować mogło tło naczyniowe mózgowe (a nie rdzeniowe) u chorej z czynnikami ryzyka udaru. Wątpliwości również co do podłoża schorzenia miał konsultujący neurochirurg. Tylko MRI głowy w czasie pierwszej hospitalizacji mogło wyjaśnić tło schorzenia. Aktualny stan zdrowia pozostaje w związku z dokonanym udarem niedokrwiennym mózgu oraz Z licznymi wcześniejszymi, ogniskami niedokrwiennymi w wyniku zamknięcia drobnych naczyń. Postępujący udar niedokrwienny rozpoczął się kilka dni przed pierwszym przyjęciem i dokonał się w pierwszej dobie po wypisie ze szpitala."

RPP powołał się w zaskarżonym orzeczeniu na opinie lekarskich profesorów neurologów D. R. i A. S. oraz radiologa U. Z. – D., ale do opinii tych skarżąca zgłosiła pisemne umotywowane merytorycznie zastrzeżenia (w pismach w tym postępowaniu z 9 września 2016r., z 7 lipca 2017 r., z 11 listopada 2017 r. oraz z 11 października 2019 r.). W przypadku biegłej prof. A. S., która wydała opinię w postępowaniu przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych we [...] zastrzeżenia do jej opinii zostały złożone w tamtym postępowaniu. Wspomniane biegłe w wydanych opiniach pominęły w ogóle podnoszone przez cały czas postępowania w tej sprawie i w tej skardze kwestię objawów "drętwienia twarzy po stronie lewej i drętwienie policzka", "zaburzenie czucia w zakresie połowy twarzy", niejasnego "obrazu chorobowego" oraz cytowanej, również w tej skardze, części istotnej opinii specjalisty neurologa B. P.. Zaniechanie koniecznych badań w okolicznościach tej sprawy, nie podejrzenie przez lekarzy Szpitala właściwego przy udarze mózgu leczenia doprowadziło do braku kontroli ze strony lekarzy neurologów udaru mózgu u chorej E. P., bezpośrednio (bo w ciągu doby) po wypisaniu jej ze Szpitala.

To, że opinie, na których oparte zostało zaskarżone rozstrzygnięcie z [...] stycznia 2020 r. "prezentują taki sam kierunek w ocenie świadczeń zdrowotnych udzielanych Pacjentce" nie oznacza wbrew stwierdzeniu wydającego to orzeczenie, że diagnostyka i leczenie w Szpitalu odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej dotyczącej udaru mózgu, ani, że było to zrobione z należytą starannością i zgodnie z zasadami etyki lekarskiej (art. 6 i 8 ustawy). Nie oznacza to również, że "odmienna" opinia biegłego dr hab. n. med. B. P. nie uwzględnia aktualnej w tym czasie ([...] maja 2013 r.) wiedzy medycznej i doświadczenia w leczeniu udaru mózgu. Wprost przeciwnie aktualną wiedzą i dużym doświadczeniem w tej mierze wykazał się lekarz specjalista neurolog B. P..

Rzecznik Praw Pacjenta nie rozpatrzył wniosku skarżącej z należytą starannością, nie wyjaśnił istotnych dla wyniku sprawy, zgłoszonych przez nią w toku prawie pięcioletniego postępowania, sprzeczności co do stanu zdrowia podanego w Historii Choroby w czasie pobytu w Szpitalu od [...] maja 2013 r. i opinii biegłego B. P., a twierdzeniami Szpitala. Nie zostało to też wyjaśnione przez biegłych - konsultantów, na których Biuro Rzecznika Praw Pacjenta oparło zaskarżone orzeczenia.

W odpowiedzi na skargę RPP podtrzymał swoje stanowisko, wyjaśniając kwestię reprezentacji organu przy wydawaniu rozstrzygnięć i wnosząc o oddalenie skargi.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t. jedn. Dz.U. z 2019 r., poz. 2167 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej, a kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Oznacza to, że sądy administracyjne nie orzekają merytorycznie, tj. nie wydają orzeczeń, co do istoty sprawy, lecz badają zgodność zaskarżonego aktu administracyjnego z obowiązującymi przepisami prawa, określającymi prawa i obowiązki stron oraz przepisami procedury administracyjnej, normującymi zasady postępowania przed organami administracji publicznej. Z brzmienia zaś art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t. jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 2325 ze zm.), zwanej dalej "p.p.s.a." wynika, że w wypadku, gdy sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, bądź naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, bądź inne naruszenie przepisów postępowania, jeśli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy, wówczas - w zależności od rodzaju naruszenia – uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, albo stwierdza ich nieważność bądź niezgodność z prawem. Nie ulega więc wątpliwości, że zaskarżona decyzja lub postanowienie mogą ulec uchyleniu tylko wtedy, gdy organom administracji publicznej można postawić uzasadniony zarzut naruszenia prawa, czy to materialnego, czy to procesowego, jeżeli naruszenie to miało, bądź mogło mieć wpływ na wynik sprawy.

Biorąc pod uwagę powyższe, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie uznał, że kontrolowane rozstrzygnięcie RPP naruszało prawo w sposób opisany poniżej, a skarga – co do zasady – była słuszna.

Na wstępie należy podkreślić, że podstawowym obowiązkiem organów administracji publicznej prowadzących jakiekolwiek postepowanie administracyjne jest podejmowanie wszelkich czynności, niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz do załatwienia sprawy (art. 7 k.p.a.). Wyłącznie bowiem dokładne wyjaśnienie sprawy, a więc także w zakresie przedstawianych przez stronę zarzutów, umożliwia prawidłową subsumpcję prawną, czyli działanie na podstawie prawa (art. 6 k.p.a.), budzące zaufanie obywateli do władzy publicznej (art. 8 § 1 k.p.a.).

Niebudzące wątpliwości ustalenie stanu faktycznego umożliwia organowi administracji publicznej wyjaśnienie stronom w sposób obiektywny zasadność przesłanek, którymi organ kieruje się przy załatwieniu sprawy (art. 11 k.p.a.). Dlatego też organ administracji publicznej jest zobowiązany w sposób wyczerpujący zebrać i rozpatrzyć cały materiał dowodowy (art. 77 § 1 k.p.a.). Na podstawie art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej, zobowiązany jest rozstrzygnąć sprawę w oparciu o całokształt materiału dowodowego. Jest on więc zobowiązany rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone i odzwierciedlone w aktach sprawy oraz powinien dowody te rozpatrzyć w ich wzajemnej łączności.

Mające charakter cogentis zasady prowadzenia przez organa postępowania administracyjnego mają na celu umożliwienie organowi wydania sprawiedliwego rozstrzygnięcia, uwzględniającego nie tylko interesy stron postępowania (często sprzeczne), ale również biorącego pod uwagę odmienności stanu faktycznego.

Powyższe zasady – w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie – powinny być szczególnie przestrzegane i postrzegane w postępowaniach o tak delikatnej naturze, jaką charakteryzują się skargi pacjentów na naruszenie ich ustawowych praw przez podmioty lecznicze. Podkreślić należy, że pacjent to osoba częstokroć narażona na stres, niepewność i obawy o stan zdrowia i zagrożenie życia. Dlatego właśnie ustawodawca, w ustawie z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 849), powołał dla ochrony praw pacjentów specjalny organ administracji rządowej - Rzecznika Praw Pacjenta (art. 41 i 42 ust. 1 cyt. ustawy). Określona w sposób ramowy właściwość tego organu (art. 47 ust. 1 ustawy) zakłada, że organ ten ma chronić prawa pacjentów przez władcze rozstrzygnięcia (art. 53 ust. 1 i 2 ustawy).

Do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 cyt. ustawy, a więc również zasady ogólne, o których była mowa powyżej.

Jednym z podstawowych praw pacjenta, określonym w art. 8 ustawy, jest prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Ustawodawca wprowadził w tym przepisie wymóg należytej staranności podmiotu leczniczego, przez który rozumieć należy nie tylko obowiązek podmiotów do zatrudniania odpowiednio wykwalifikowanej kadry medycznej, ale także dbanie o to, aby w związku ze świadczeniami zdrowotnymi prawa pacjentów nie były uszczuplone. Sam organ podkreśla z jednej strony wagę tej zasady i wskazuje na rozbieżności w traktowaniu pojęcia "aktualna wiedza medyczna", z drugiej zaś kwestionuje z lakonicznym uzasadnienie pogląd, wyrażony przez dr P., co do którego kompetencji medycznych nie wysuwa zazstrzeżeń.

W doktrynie (D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, wyd. III LEX 2016) podkreśla się, że wprawdzie w odniesieniu do działań zawodowych oraz wyboru metod postępowania wobec chorego lekarz ma swobodę postępowania zgodnie z sumieniem, ale granice tej swobody wynikają z konieczności postępowania zgodnego z aktualnym stanem wiedzy medycznej.

Wspomniane powyżej zasady mają bezpośrednie przełożenie na dokonaną przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie ocenę prawną zarówno obowiązków RPP, jako organu powołanego wprost do ochrony praw pacjentów, jak i uchybień tego organu w sprawie niniejszej.

1. Istotnym dla sprawy – a pominiętym przez RPP milczeniem – jest to, czy tak wyspecjalizowana w chorobach neurologicznych placówka, jak Szpital, dołożyła należytej staranności w procesie diagnostycznym skarżącej po jej przyjęciu do Oddziału Neurologii (z pododdziałem Udarowym) [...] maja 2013 r. Rację ma skarżąca, że jest osobą predestynowaną z uwagi na wiek i ujawnione choroby do zaliczenia do grupy osób z podwyższonym ryzykiem udaru mózgu. Ponadto, z przeprowadzonego w trakcie pobytu w Szpitalu wywiadu lekrskiego wynikało, że w trakcie tego pobytu u skarżącej wystąpiło drętwienie lewej strony twarzy i policzka, co mogło sugerować konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań w celu wykluczenia (lub potwierdzenia) ryzyka udaru.

W tym kontekście – zdaniem tut. Sądu – słusznym jest stanowisko, wyrażone w opinii neurologa dr hab. n. med. B. P. o konieczności profilaktycznego przeprowadzenia badania MRI głowy u skarżącej, gdyż (jak stwierdza ten lekarz) zaobserwowane u niej objawy mogły wskazywać na tło ośrodkowe objawów neurologicznych i wskazywały na postępujący udar niedokrwienny. Lekarz ten wyraźnie stwierdził, że tylko ww. badanie MRI i to w czasie pierwszej hospitalizacji mogło wyjaśnić tło schorzenia.

Oczywiście, RPP ma rację stwierdzając, że nie jest władny merytorycznie kwestionować złożonych w sprawie innych opinii, w tym konsultantów krajowego i wojewódzkiego. Tym niemniej, obowiązkiem organu, którego zadaniem jest obrona praw pacjentów, a nie szpitali, jest bardzo staranne wyważenie prezentowanych w sprawie opinii specjalistów z zakresu medycyny. Organ ma prawo swobodnej oceny dowodów (art. 80 k.p.a.), ale dokonując jej musi brać pod uwagę, że w uzasadnieniu faktycznym rozstrzygnięcia powinien podać przyczyny, z powodu których określonym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej (art. 107 § 3 k.p.a.).

W niniejszej zaś sprawie RPP w rozstrzygnięciu z [...] września 2019 r. w ogóle nie wspomina o opinii dr hab. n. med. B. P. i nie wyjaśnia, czemu nie wziął tego dowodu pod rozwagę. Natomiast w rozstrzygnięciu z [...] stycznia 2020 r. stwierdza, że "Nie uwzględniono opinii dr hab. n. med. B. P. (z dnia: [...] czerwca i [...] sierpnia 2014 r.). Opinie specjalistyczne, na których Rzecznik Praw Pacjenta oparł swoje rozstrzygnięcie prezentują taki sam kierunek w ocenie świadczeń zdrowotnych udzielanych Pacjentce (jako odpowiadających aktualnej wiedzy medycznej i zasadzie zachowania należytej staranności). Natomiast opinia dr hab. n. med. B. P. w sposób odmienny opisuje proces leczenia chorej wskazując na konieczność wykonania podczas pierwszej hospitalizacji Pani E. P. badania MRI. Należy jednak zauważyć, że ocena każdego udzielanego świadczenia zdrowotnego powinna być dokonywana z uwzględnieniem wiedzy medycznej dostępnej w dniu jego udzielania. W wytycznych Grupy Ekspertów Sekcji Chorób Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego z 2012 roku (Postępowanie w udarze mózgu) tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny traktuje się jako zamienne badania mające na celu ustalenie etiologii schorzenia. Tym samym wykonanie badania TK na gruncie przedmiotowej sprawy było wystarczające do stwierdzenia (bądź nie) występowaniu udaru".

RPP więc po pierwsze – wbrew własnym zapewnieniom – samodzielnie kwestionuje merytoryczną treść opinii lekarza specjalisty w danym zakresie (B. P.), a po drugie zawiera w uzasadnieniu własną opinię z zakresu wiedzy medycznej o wystarczającym zastosowaniu badania TK w celu rozpoznania lub wykluczenia u skarżącej objawów wskazujących na ryzyko udaru mózgu.

Owa "odmienność opisu procesu leczenia chorej" dr P., o której organ wspomina, oceniana powinna być nie tylko w kontekście słusznych, teoretycznych uwag organu z początkowej treści uzasadnienia rozstrzygnięcia, ale i w aspekcie tego, że skarżąca już następnego dnia po wypisaniu jej ze Szpitala bez badania MRI głowy i bez leczenia zapobiegawczego udarowi mózgu takiego udaru właśnie doznała. RPP w żadnej mierze nie odnosi się do powyższego stanu faktycznego, z którego wynikać może, że – wbrew pozyskanym przez organ opiniom prof. D. R. - Konsultanta Krajowego ds. Neurologii z [...] maja 2016 r. i z czerwca 2017 r., prof. U. Z. – D., Konsultanta Wojewódzkiego w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej z [...] maja 2016 r., prof. A. S. - Kierownika Katedry i Kliniki Neurologii UJ CM w K. z [...] grudnia 2014 r. - rację miał jednak dr P..

Stąd też, w ocenie Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, dokonana przez RPP ocena dowodów nie była swobodna, ale dowolna. Nie znajduje też wymaganego prawem uzasadnienia pominięcie przez organ dowodu w postaci opinii specjalisty z zakresu neurologii w zakresie konieczności przeprowadzenia u pacjentki badania MRI głowy, której prawidłowość została potwierdzona wystąpieniem u skarżącej udaru mózgu już następnego dnia po wypisaniu jej ze Szpitala. Tym samym, RPP naruszył art. 7 w zw. z art. 77 § 1, art. 80 i 107 § 3 k.p.a. w sposób niewątpliwie mający wpływ na wynik sprawy.

Dopiero bowiem po należytej ocenie opinii dr hab. n. med. B. P. – dokonanej w świetle doznanego przez skarżącą udaru mózgu w 1 dzień po wypisaniu jej ze Szpitala bez badania MRI głowy i bez właściwego leczenia w kierunku zapobiegania udarowi mózgu – RPP mógł orzekać o tym, czy naruszone zostało prawo pacjenta do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (art. 7 ust. 1 ustawy), do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych (art. 8 ustawy).

Brak przyłożenia należytej wagi do ww. opinii, potwierdzonej co do zasadności stanem faktycznym, spowodował, że orzeczenie o nienaruszeniu praw skarżącej przez Szpital było przynajmniej przedwczesne.

W odniesieniu do znaczenia, jakie nadaje RPP orzeczeniom Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych (dalej: "Komisja") z [...] stycznia i z [...] marca 2015 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyjaśnia, co następuje.

Komisja nie orzeka o naruszeniu praw pacjenta, gdyż jest to zastrzeżone do wyłącznej kompetencji RPP. Przedmiotem orzeczenia o zdarzeniu medycznym (art. 67a ustawy) jest to, czy doszło do zakażenia pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będącego następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną:

1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby,

2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego,

3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.

Celem postępowania przed Komisją było wyłącznie ustalenie, czy zdarzenie, którego następstwem byłaby szkoda majątkowa lub niemajątkowa, stanowiło zdarzenie medyczne (art. 67i ust. 1 ustawy), a nie to, czy Szpital naruszył prawa skarżącej. Praktyczne znaczenie orzeczenia Komisji dotyczy więc kwestii roszczenia pacjenta o naprawienie powstałej szkody przez zapłatę odszkodowania lub zadośćuczynienia i przebiegu postepowania w tej sprawie (art. 67k ustawy).

Brak zdarzenia medycznego nie jest równoznaczny z brakiem naruszenia praw pacjenta; czym innym bowiem jest kwestia naruszenia praw pacjenta badana przez RPP; w tego typu sprawach kwestie związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem medycznym, a szkodą lub krzywdą nie mają znaczenia prawnego.

Dlatego też ww. orzeczenia Komisji mogą być dowodem na okoliczność, która z nich wynika: brak zdarzenia medycznego, skutkującego koniecznością zapłaty odszkodowania lub zadośćuczynienia. Nie są zaś dowodem na okoliczność braku naruszenia praw pacjenta nie tylko z uwagi na ww. przedmiot orzekania Komisji, ale również dlatego, że Komisja nie jest powołana do orzekania w sprawach praw pacjentów.

Należy też podkreślić, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta to sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego (art. 4 ust. 1 ustawy).

2. Uzasadnione – w kontekście art. 42 ust. 1 i 3 w zw. z art. 46 ust. 1 i art. 57 ustawy – są ponadto wątpliwości skarżącej co do upoważnienia osoby, która na jej wniosek ponownie rozpoznawała sprawę. Jak wynika z umieszczonego na rozstrzygnięciu drugoinstancyjnym podpisu ponownie sprawę rozpoznawała "Zastępca Dyrektora A. A. Departament Postępowań Wyjaśniających". Zastępca dyrektora nie jest zaś zastępcą RPP w rozumieniu art. 46 ust. 1 ustawy.

Zgodnie z art. 42 ust. 3 ustawy RPP wykonuje swoje zadania przy pomocy Biura Rzecznika Praw Pacjenta. Oznacza to, że z dyspozycji ww. przepisu nie wynika ustawowe upoważnienie dla jakiegokolwiek pracownika tego Biura do działania w imieniu organu (RPP), a jedynie określenie, że pracownicy takiego Biura pomagają RPP w wykonywaniu jego zadań. Taki wniosek znajduje potwierdzenie w preambule Regulaminu organizacyjnego Biura RPP, przedłożonego przez organ przy odpowiedzi na skargę.

Zgodnie z § 7 pkt. 2 ww. Regulaminu Departament Postępowań Wyjaśniających stanowi komórkę organizacyjną Biura. Przykładowo wymienione zadania komórek organizacyjnych Biura RPP (§ 8 ust. 2 Regulaminu) nie obejmują wydawania rozstrzygnięć w sprawach indywidualnych, ani nawet opracowywania projektów takich rozstrzygnięć. Komórki te mogą natomiast "wykonywać zadania zlecone przez Rzecznika, Zastępcę Rzecznika oraz Generalnego Dyrektora" (§ 8 ust. 1 Regulaminu). Oznacza to jednak, że ewentualne podpisywanie rozstrzygnięć (lub konkretnego rozstrzygnięcia) musi mieć umocowanie w zleceniu ww. osób.

Wymienione w § 20 zadania Wydziałów Departamentu Postępowań Wyjaśniających Biura RPP nie obejmują wydawania rozstrzygnięć w sprawach indywidulnych z zakresu praw pacjentów, a jedynie współpraca w zakresie przestrzegania praw pacjentów z podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych (pkt. 2) i prowadzenie postępowań wyjaśniających w sprawach z art. 50 – 54 ustawy, ale wyłącznie w sytuacjach wymienionych w ppkt. b oraz b § 20 ust. 2a pkt. 1 Regulaminu.

Zgodnie z § 11 ust. 1 Regulaminu, RPP może upoważniać pracowników Biura do załatwiania spraw w jego imieniu, a w szczególności do wydawania decyzji administracyjnych, postanowień i zaświadczeń.

Jak wynika z powyższego, wyłącznie § 11 ust. 1 Regulaminu określa, kto w imieniu RPP może załatwiać sprawy, w tym przez wydawanie decyzji. Jest nim pracownik Biura, który został przez RPP upoważniony do załatwiania spraw w jego imieniu, w tym do wydawania decyzji administracyjnych.

Ani z akt sprawy, ani z podpisu na zaskarżonym rozstrzygnięciu nie wynika, aby Zastępca Dyrektora Departamentu Postępowań Wyjaśniających A. A. była upoważniona przez organ do załatwiania spraw, w tym poprzez wydawanie rozstrzygnięć w sprawach indywidualnych z zakresu ochrony praw pacjentów.

O ile w wypadku kierowanego do skarżącej wyjaśnienia o niestwierdzeniu naruszenia praw pacjenta z [...] września 2019 r. (gdyż tak ustawa w art. 53 ust. 1 pkt. 1 nazywa – wbrew twierdzeniom skarżącej – rozstrzygnięcie RPP) domniemanie, że wyjaśnienie to pochodzi od osoby upoważnionej przez organ (dopisek "z upoważnienia"), o tyle takiego domniemania nie ma przy ponownym rozstrzygnięciu sprawy z [...] stycznia 2020 r., polegającym na utrzymaniu w mocy rozstrzygnięcia pierwszoinstancyjnego.

Wątpliwości w ww. zakresie nie usuwa w najmniejszym stopniu odpowiedź na skargę pełnomocnik organu, gdyż nie powołuje się ona na żaden dokument, stanowiący upoważnienie od RPP dla Zastępcy Dyrektora Departamentu Postępowań Wyjaśniających A. A.. Jak zaś wynika z oceny prawnej tut. Sądu z samego Regulaminu upoważnienie takie nie wynika.

Rzecznik Praw Pacjenta jest organem administracji rządowej. Wyłącznie ten organ jest władny rozstrzygać indywidualne sprawy z zakresu ochrony praw pacjentów; chyba, że upoważni pracownika Biura RPP do takiego działania, ale upoważnienie to musi wynikać choćby z oświadczenia pracownika.

3. Rzecznik Praw Pacjentów, ponownie – jako organ II instancji - rozpoznając wniosek pełnomocnika skarżącej, związany oceną prawną tut. Sądu (art. 153 p.p.s.a.) należycie dokona oceny wiarygodności i mocy dowodowej opinii dr hab. n. med. B. P., w świetle niekwestionowanego w sprawie faktu - doznanego przez skarżącą udaru mózgu w 1 dzień po wypisaniu jej ze Szpitala bez badania MRI głowy i bez leczenia w kierunku zapobiegania udarowi mózgu. Dopiero po takiej ocenie RPP ustali, czy prawa skarżącej, jako pacjentki, wymienione w jej wniosku i pismach procesowych zostały naruszone. Swoje stanowisko w tym zakresie organ uzasadni zarówno faktycznie (przez wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej) oraz prawnie (przez wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa).

Obowiązkiem organu będzie również wyjaśnienie stronie zasadności przesłanek, którymi kierował się przy załatwieniu sprawy (art. 11 k.p.a.) i to, aby rozstrzygnięcie zostało wydane przez RPP lub osobę przez niego rzeczywiście upoważnioną, przy czym fakt upoważnienia musi wynikać z treści rozstrzygnięcia (np. podpisu ze stosowną adnotacją).

Z powyższych przyczyn, na podstawie art. 145 § 1 pkt. 1 lit. c p.p.s.a., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł, jak w sentencji. O kosztach Sąd orzekł na podstawie art. 200 p.p.s.a., zasadzając na rzecz skarżącej zwrot uiszczonego wpisu. Sprawa rozpoznana została na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15 zzs4 ustawy z 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (...) - Dz. U. z 2020 r., poz. 374 ze zm.