VII SA/Wa 692/20 - Wyrok

Data orzeczenia	2020-07-02	
Data wpływu	2020-04-03	
Sąd	Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie	
Sędziowie	Bogusław Cieśla /przewodniczący sprawozdawca/
Jolanta Augustyniak-Pęczkowska
Tomasz Janeczko	
Symbol z opisem	6209 Inne o symbolu podstawowym 620	
Hasła tematyczne	Administracyjne postępowanie	
Sygn. powiązane	II GSK 59/21	
Skarżony organ	Inne	
Treść wyniku	Uchylono zaskarżony akt	
Powołane przepisy	Dz.U. 2019 nr 0 poz 2325; art. 145 par 1 pkt 1 lit a i c ppsa; Ustawa z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi - t.j.	
Sentencja
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Bogusław Cieśla (spr.), , Sędzia WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędzia WSA Tomasz Janeczko, , Protokolant sekr. sąd. Piotr Czyżewski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 2 lipca 2020 r. sprawy ze skargi E. R. na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2020 r. nr [...] w przedmiocie naruszenia praw pacjenta I. uchyla zaskarżone rozstrzygnięcie, II. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącego E.R. kwotę 697 zł (sześćset dziewięćdziesiąt siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.	
Uzasadnienie
Rzecznik Praw Pacjenta w wystąpieniu z dnia [...] stycznia 2020r. znak [...] skierowanym do Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w [...]. - na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 2 i ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, (po sprostowaniu postanowieniem z dnia [...] marca 2020r., brzmienia rozstrzygnięcia), stwierdził naruszenia prawa pacjenta E. R., do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 16 ww. ustawy, przez Wielospecjalistyczny Szpitala Wojewódzki w [...]. Sp. z o.o.

E. R. rozstrzygnięcie to otrzymał do wiadomości.

W uzasadnieniu tego rozstrzygnięcia wskazano, że postępowanie wyjaśniające zostało wszczęte w związku z informacjami uzyskanymi od E. R.. Wynikało z nich, że w dniu [...] lutego 2017 r. skarżący został przewieziony przez zespół pogotowia ratunkowego do Wielospecjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w [...]. z podejrzeniem krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Już podczas transportu sanitarnego pacjent zaznaczył zespołowi ratownictwa medycznego, że nie wyraża zgody na transfuzję krwi. Następnie poinformował o powyższym lekarza W. K., który przyjmował go na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym oraz przeprowadzał badanie na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej, gdzie był następnie hospitalizowany.

E. R. wielokrotnie informował lekarzy, iż nie wyraża zgody na przetoczenie krwi, nawet jeśli jest to konieczne dla ratowania życia. Wielokrotnie proszono go również o złożenie takiego oświadczenia na piśmie, co uczynił potwierdzając, iż jest świadomy zagrożeń związanych z odmową takiego typu leczenia. Personel medyczny wywierał na niego presję by zmienił swoją decyzję. Nie proponowano mu innych metod leczenia. Lekarze wbrew jego woli przetoczyli mu krew po zabiegu operacyjnym laparatomii, który przeprowadzono w dniu [...] lutego 2017 r. Bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym, po raz kolejny złożył na piśmie oświadczenie, iż nie wyraża zgody na przetoczenie krwi i jest świadomy zagrożeń z tego wynikających. Po zabiegu operacyjnym obudził się z przekonaniem, iż uszanowano jego decyzję. Nie został poinformowany, o tym że przetoczono mu krew. Dowiedziałem się o tym od żony i przyjaciela. Był to dla niego szok - "życie odwróciło się do góry nogami".

Na podstawie zgromadzonego materiału rzecznik ustalił, że w dniu [...] lutego 2017 r. Pacjent został przewieziony przez zespół pogotowania ratunkowego do podmiotu leczniczego z podejrzeniem krwawienia z dolnego przewodu pokarmowego. W dniu [...] lutego 2017 r. wykonano gastrofiberoskopię zgodnie z opisem zamieszczonym w dokumentacji medycznej: (...) W przełyku treść krwista. (...) W opuszce na przedniej ścianie widoczny sterczący ok. 4mm na poziom błony śluzowej krwawiący kikut naczyniowy. Krwawienie bardzo obfite. Miejsce krwawienia ostrzyknięto roztworem adrenaliny a następnie założono klipsy. Po zabiegu obserwacja 3-4 minutowa - nie stwierdzono krwawienia. (...) Tego samego dnia odnotowano w dokumentacji medycznej: (...) Przełyk i żołądek bz. Błona śluzowa blada. Niewielka ilość świeżej krwi w okolicy odźwiernika. W opuszce przy poprzednio założonych klipsach sączenie krwi. Założono kolejne dwa klipsy uzyskując hemostazę. W dniu [...] lutego 2017 r. z uwagi na nieskuteczne leczenie krwawienia drogą endoskopii wykonano zabieg laparotomii.

Zgodnie z formularzem zgody na operację: (...) brak zgody na przetoczenie krwi krwotok z górnego odcinka p. pokarmowego (...). Zgodnie z formularzem zgody na znieczulenie (wpis anestezjologa): Zabieg ze wskazań życiowych. Pacjent ustnie wyraził zgodę na zabieg i znieczulenie. Pomimo informacji o stanie zagrożenia życia nie wyraził zgody na przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych.

Po wykonaniu zabiegu laparotomii na sali poznieczuleniowej bloku operacyjnego nastąpiło załamanie stanu zdrowia pacjenta. Doszło do napadu drgawek uogólnionych (ok. 1610), utraty przytomności oraz bezdechu. Pacjent znajdował się w stanie wstrząsu krwotocznego z kwasicą metaboliczną, wymagał wlewu amin katecholowych. Poziom hemoglobiny - 3g/dl. W wykonanych badaniach stwierdzono objawy uszkodzenia wielonarządowego. Rozpoznano obraz ciężkiego wstrząsu w przebiegu kilkudniowego krwawienia z przewodu pokarmowego i skrajnej niedokrwistości. Z uwagi na wskaźniki hemodynamiczne zadecydowano wbrew woli pacjenta o wyrównaniu objętości krążącej krwi przez przetoczenie płynów krwiozastępczych - bez poprawy. Pacjent znajdował się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia wobec czego zastosowano koncentrat krwinek czerwonych (przetoczono 10 jednostek, dodatkowo osocze świeżo mrożone). Uzyskano stabilizację stanu zdrowia. Zgodnie z kartą znieczulenia z dnia [...] lutego 2017 r. wpis z godz. 13. 10:(...) Pomimo poinformowania o ryzyku zgonu nie wyraził zgody na przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych. (...)

Dalej organ wskazał, że stosownie do art. 16 ustawy pacjent ma prawo do wyrażenia zgody (lub sprzeciwu) na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9. W przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Do wyrażania zgody oraz sprzeciwu stosuje się art. 17 ust. 2 i 3.

Nadto art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 . o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, iż wykonanie zabiegu operacyjnego lub zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta jest możliwe po uzyskaniu jego pisemnej zgody, po uprzednim poinformowaniu go przez lekarza zgodnie z wymogami art. 31 tej ustawy. Do metod leczenia stwarzających stan podwyższonego ryzyka dla pacjenta należy również przetaczanie krwi pełnej i jej frakcji. Dlatego przed wykonaniem transfuzji powinna znaleźć się w dokumentacji medycznej pisemna zgoda (lub sprzeciw) pacjenta. W tej sprawie ww. wymóg został spełniony.

Zdaniem organu w dniu [...] lutego 2017 r. podmiot leczniczy naruszył prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 16 ustawy.

Po wykonaniu operacji laparoskopii nastąpiło nagłe załamanie stanu zdrowia pacjenta. Wtedy, pomimo sprzeciwu pacjenta (wyrażonego w formie pisemnej oraz ustnej), argumentując stanem zagrożenia życia, zadecydowano o przetoczeniu krwi.

W sytuacji, gdy pacjent został poinformowany przez lekarza o wszystkich okolicznościach związanych z danym zbiegiem i świadomie odmówił poddania się procedurze medycznej, to oznacza, że zaakceptował ryzyko z tym związane. Wobec tego jego decyzja powinna być uszanowana.

Wprawdzie lekarz może udzielić świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta, niemniej muszą w tym przypadku zaistnieć konkretne przesłanki określone w przepisach. Nie obejmuje to przypadków, w których lekarz został uprzednio przez pacjenta wyraźnie poinformowany, co do akceptowanych przez niego granic podejmowanego zabiegu operacyjnego czy innej czynności medycznej.

Stosownie do art. 53 ust. 4 ww. ustawy, Rzecznik Praw Pacjenta wniósł do zarządu szpitala o przeszkolenie podległego personelu medycznego w zakresie prawa pacjenta do wyrażenia zgody ma udzielenie świadczenia zdrowotnego.

Kolejnym rozstrzygnięciem z dnia [...] stycznia 2020 r. znak [...], Rzecznik Praw Pacjenta, na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poinformował E. R., że nie stwierdził naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych o którym mowa w art. 8 ustawy, przez Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w [...] Sp. z o.o.

W uzasadnieniu organ wskazał, że w toku postępowania wyjaśniającego w zakresie naruszenia prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych, o której mowa w art. 16 ustawy, Rzecznik Praw Pacjenta, po uzyskaniu opinii Wewnętrznego Konsultanta Medycznego, rozszerzył prowadzone postępowanie o prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy.

Na postawie zgromadzonego materiału organ ustalił, że [...] lutego 2017 r. skarżący został przewieziony przez zespół pogotowania ratunkowego do podmiotu leczniczego z podejrzeniem krwawienia z dolnego przewodu pokarmowego. W dniu [...] lutego 2017 r. wykonano gastrofiberoskopię zgodnie z opisem zamieszczonym w dokumentacji medycznej: (...) W przełyku treść krwista. (...) W opuszce na przedniej ścianie widoczny sterczący ok 4 mm na poziom błony śluzowej krwawiący kikut naczyniowy. Krwawienie bardzo obfite. Miejsce krwawienia ostrzyknięto roztworem adrenaliny, a następnie założono klipsy. Po zabiegu- obserwacja 3-4 minutowa - nie stwierdzono krwawienia. Tego samego dnia odnotowano w dokumentacji medycznej: (...) Przełyk i żołądek bz. Błona śluzowa blada. Niewielka ilość świeżej krwi w okolicy odźwiernika. W opuszce przy poprzednio założonych klipsach sączenie krwi. Założono kolejne dwa klipsy uzyskując hemostazę. (...) W dniu [...] lutego 2017 r. z uwagi na nieskuteczne leczenie krwawienia drogą endoskopii wykonano zabieg laparotomii. Po wykonaniu ww. zabiegu na sali poznieczuleniowej bloku operacyjnego nastąpiło załamanie stanu zdrowia pacjenta. Doszło do napadu drgawek uogólnionych, utraty przytomności oraz bezdechu. Pacjent znajdował się w stanie wstrząsu krwotocznego z kwasicą metaboliczną, wymagał wlewu amin katecholowych. Poziom hemoglobiny - 3g/dl. W badaniach stwierdzono objawy uszkodzenia wielonarządowego. Rozpoznano obraz ciężkiego wstrząsu w przebiegu kilkudniowego krwawienia z przewodu pokarmowego i skrajnej niedokrwistości. Z uwagi stan bezpośredniego zagrożenia życia zastosowano koncentrat krwinek czerwonych (przetoczono 10 jednostek dodatkowo osocze świeżo mrożone). Uzyskując stabilizację stanu zdrowia.

Dalej organ podał, że zgodnie z art. 8 ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych.

Stan faktyczny sprawy wskazuje, że endoskopowe zaopatrzenia miejsca krwawienia zmniejszały utratę krwi lecz nie skutkowały całkowitym jego zatrzymaniem - pomimo ostrzykiwania i klipsowania miejsca krwawienia, utrzymywało się sączenie krwi. Uwzględnienie sprzeciwu pacjenta wobec leczenia preparatami krwiopochodnymi doprowadziłoby do nieuchronnego zgonu. W tej sytuacji podjęto jedyną słuszną decyzję o zabiegu operacyjnym. Wobec stanu bezpośredniego zagrożenia życia, Ordynator Oddziału Chirurgii osobiście podjął decyzję o przetoczeniu krwi, jako jedynej w tej sytuacji możliwości uratowania życia.

Powyższe stanowisko potwierdza opinia Wewnętrznego Konsultanta Medycznego – "(...) W przypadku nie przetoczenia krwi doszłoby do zgonu Chorego. Pacjentowi udzielono świadczeń medycznych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz z dołożeniem należytej staranności. (...)"

Wobec tego, Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że nie doszło do naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy.

E.R. (stosownie do pouczenia) wniósł do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie skargę na rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] stycznia 2020 roku w sprawie [...] - zarzucając mu:

1. naruszenie prawa materialnego, poprzez jego niezastosowanie oraz niewłaściwą wykładnię, które miało wpływ na wynik sprawy:

a. art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p - poprzez błędne uznanie, że udzielono świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami prawa, podczas, gdy pacjent nie wyraził zgody na zabieg podwyższonego ryzyka tj. transfuzji krwi, która jest wymagana na gruncie ustawy o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 16, 17, 18), jak i ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (art. 34) dalej u.z.l.;

b. art. 16 i 18 u.p.p. - przez nierozpatrzenie zebranego materiału dowodowego;

c. art. 34 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty;

2. naruszenie przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy:

a. art. 6, 7, 77 i 80 k.p.a., w zw. z art. 16 i 18 u.p.p., poprzez zaniechanie dokładnego i wszechstronnego wyjaśnienia stanu faktycznego, zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego, dowolną ocenę zgromadzonego materiału dowodowego oraz wydanie rozstrzygnięcia z pominięciem słusznego interesu strony,

b. art. 11 k.p.a. w zw. z art. 16 i 18 u.p.p., poprzez brak pełnego wyjaśnienia przesłanek, którymi kierował się Rzecznik rozpatrując sprawę, oparcie rozstrzygnięcia na błędnych przesłankach,

c. art. 104 § 2 k.p.a. poprzez nierozpoznanie sprawy co do istoty i przyjęcie, iż wystarczające jest udzielenie świadczeń zdrowotnych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, by nie doszło do naruszenia prawa pacjenta określonego w art. 8 u.p.p.,

d. art. 107 § 1 i 3 k.p.a., poprzez brak uzasadnienia faktycznego i prawnego rozstrzygnięcia.

3. W rezultacie naruszono prawa zagwarantowane w art. 3, art. 9, art. 17 i art. 18 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, art. 3, art. 8, art. 9 oraz art. 14 w zw. z art. 8 i 9 Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i Podstawowych Wolności z 1950 r., a także art. 30, art. 31 ust. 2, art. 38, art. 41 ust. 1, art 45 ust. 1 oraz art. 47 Konstytucji RP, poprzez brak ich zastosowania i skorzystania z przysługującej ochrony prawnej;

a. potwierdzenie prawa do samostanowienia, które obejmuje również prawo odmowy zgody na dany zabieg medyczny,

b. potwierdzenie, że pacjent nie może być w zmuszany do zaakceptowania metody leczenia, niezgodnej z jego przekonaniami, wierzeniami i wartościami, które wynikają z prawa do samostanowienia i wolności religii,

c. potwierdzenie, że nikt nie może traktować pacjenta w sposób dyskryminujący i odmówić mu skorzystania z prawa do odmowy danej metody leczenia ze względu na swoje przekonania, wierzenia czy wartości religijne,

d. potwierdzenie, że wymuszenie metody leczenia wbrew woli dorosłego, świadomego pacjenta, jest niewłaściwe, nieludzkie i poniżające.

Skarżący domagał się uchylenia rozstrzygnięcia Rzecznika Praw Pacjenta z dnia z dnia [...] stycznia 2020 r. znak [...] stwierdzającego, że nie doszło do naruszenia art. 8 u.p.p.

W uzasadnieniu skargi wskazał, że w dniu [...] lutego 2018 r. złożył do Rzecznika Praw Pacjenta wniosek o wszczęcie postępowania wyjaśniającego, gdyż w dniu [...] lutego 2017 r. wbrew sprzeciwowi, przeprowadzono mu transfuzję krwi. Jego sprzeciw wynikał z przekonań religijnych, jednak został całkowicie zignorowany przez lekarzy.

W zaskarżonym rozstrzygnięciu Rzecznik wskazał, że rozszerzył prowadzone postępowanie o prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 u.p.p., jednakże w żaden sposób nie odniósł się do praw pacjenta wynikających z art. 16 i 18 u.p.p. Pominął w wydanym rozstrzygnięciu istotne dowody, które dotyczyły naruszenia praw pacjenta. Nie rozpoznał całości zebranego w sprawie materiału dowodowego. Nie przyznał ochrony prawu do podejmowania decyzji w sprawie leczenia zgodnie z wierzeniami religijnymi.

W tej sprawie nie było możliwe rozdzielenie zawartego w art 8 u.p.p. prawa do udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, od udzielenia świadczeń z poszanowaniem praw przysługujących każdej osobie. Należyta staranność wymaga, by lekarz udzielając świadczeń zdrowotnych upewnił się, czy udziela ich zgodnie z prawem.

Biorąc pod uwagę lakoniczność uzasadnienia, Rzecznik nie spełnił wymogów przewidzianych przez kodeks postępowania administracyjnego.

Prawa pacjenta podlegają ochronie na podstawie Europejskiej Konwencji Praw Człowieka i Podstawowych Wolności z 1950 r. Postępowanie personelu medycznego stanowiło naruszenie art. 3, 8, art. 9 oraz art. 14 w zw. z art. 8 i art. 9 Konwencji, co uzasadnia podjęcie działań zmierzających do zapewnienia ochrony praw i wolności, zagwarantowanych w przepisach prawa międzynarodowego.

Przymuszenie do niechcianej metody leczenia stanowi rażące naruszenie "poszanowania godności ludzkiej i wolności człowieka" i stanowi naruszenie art 3 Konwencji.

Art. 8 Konwencji przewiduje, iż każdy ma prawo do życia prywatnego. Obowiązek respektowania prawa do życia prywatnego stanowi podstawową przesłankę uwzględnienia woli pacjenta co do leczenia. Prawo do życia prywatnego mieści w sobie prawo do wolności, integralności cielesnej oraz samostanowienia. Zmuszenie chorego do poddania się interwencji medycznej wbrew jego woli prowadzi do naruszenia art. 8 Konwencji.

Przetoczenie krwi pomimo świadomego i wyraźnego sprzeciwu stanowiło nie tylko naruszenie prawa do życia prywatnego, lecz również bezpośrednią ingerencję w praktykowanie przekonań religijnych. Tym samym naruszało art. 9 Konwencji, który gwarantuje wolność myśli, sumienia i wyznania.

Każdy ma prawo podejmować decyzje w oparciu o własne przekonania lub sumienie, w tym decyzje dotyczące podjęcia lub odmowy leczenia, nawet w przypadku, gdy odmowa leczenia powodowałaby zagrożenie życia. Wartościowanie przekonań i poglądów przez personel medyczny, przejawiające się w przyzwoleniu na odmowę leczenia z powodów uznawanych przez personel za racjonalne i przełamywanie sprzeciwu pacjenta wobec leczenia w przypadku, gdy odmowa leczenia następuje z powodów w ich przekonaniu nieracjonalnych, jest przejawem dyskryminacji. Art. 14 Konwencji wprost stanowi, iż korzystanie z praw i wolności wymienionych w Konwencji powinno być zapewnione bez dyskryminacji wynikającej z takich powodów, jak m. in. wyznanie oraz inne przekonania.

Dokonanie transfuzji krwi wbrew wyraźnemu sprzeciwowi, powodowanemu przekonaniami religijnymi, stanowi naruszenie art 14 w zw. z art. 8 i art. 9 Konwencji.

Niezależnie od przewidzianej w prawie międzynarodowym ochrony życia prywatnego, rozumianego także jako sfera integralności fizycznej, prawo polskie również przyznaje prawo do decydowania o swoim życiu osobistym, w tym o swoim zdrowiu, zgodnie z własnymi przekonaniami i systemem wartości. Prawo to gwarantuje m. in. art 47 Konstytucji RP, a jego refleksem jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego, stanowiąca jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych.

Zgodnie z art 16 u.p.p. pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji określonych w art. 9 ww. ustawy, tj. informacji o swoim stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania wynikach leczenia oraz rokowaniu.

Także art. 32 i 34 u.z.l. oraz art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej przewidują możliwość udzielenia świadczeń zdrowotnych po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Konieczność uzyskania zgody wynika z konstytucyjnego prawa jednostki do samostanowienia.

Na zabieg podwyższonego ryzyka, jakim jest transfuzja krwi, zgodnie z art 18 u.p.p. wymagana jest odrębna, wyrażona na piśmie zgoda pacjenta Zgody takiej skarżący nie udzielił. Taki sprzeciw wyraził sporządzając i załączając do dokumentacji medycznej dokument, który stwierdzał, że "jestem Świadkiem Jehowy i W ŻADNYM WYPADKU NIE WYRAŻAM ZGODY NA TRANSFUZJĘ krwi pełnej ani krwinek czerwonych, krwinek białych, płytek krwi i osocza, nawet gdyby w ocenie lekarzy było to konieczne do ratowania mojego życia".

W myśl art. 33 i 34 ust. 7 u.z.l. lekarz może udzielić świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta jedynie w sytuacji, gdy pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Podjętą decyzję lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem, a zaistniałe okoliczności odnotować w dokumentacji medycznej.

Przepisy art 33 i 34 ust. 7 u.z.l. nie mogą być interpretowane jako umożliwiające narzucenie pacjentowi przez lekarza własnej woli. Niedopuszczalne jest podjęcie interwencji lekarskiej w przypadku, gdy pacjent, przed utratą świadomości, stanowczo wyraził swój sprzeciw.

Lekarze umyślnie zignorowali wielokrotnie wyrażany w formie ustnej i pisemnej sprzeciw przeciwko określonej metodzie leczenia. Sprzeciw został przełamany bez upoważnienia ustawowego, a w takiej sytuacji odpowiedzialność karną lekarza wyznaczają art. 192 § 1 i art. 191 § 1 k.k.

W odpowiedzi na skargę Rzecznik Praw Pacjenta wnosił o jej oddalenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 3 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 2325, dalej "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Przedmiotem kontroli jest badanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na jej wynik.

Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Stosownie zaś do art. 134 § 1 p.p.s.a., Sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy, nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną.

Skarga jest zasadna.

Przedmiotem kontroli Sądu było rozstrzygnięcie Rzecznika Praw Pacjenta, w którym organ nie stwierdził naruszenia praw pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 849), przez podmiot leczniczy – Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w [...]. Sp. z o.o.

Podstawę prawną wskazanego rozstrzygnięcia stanowił art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zgodnie z którym po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego Rzecznik Praw Pacjenta jest zobowiązany wyjaśnić pacjentowi, którego sprawa dotyczy, brak stwierdzenia naruszenia praw pacjenta. W myśl art. 54 ww. ustawy, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, co powoduje, że wydane przez organ rozstrzygnięcie, o którym mowa w art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy powinno co do zasady spełniać zasadnicze wymagania przewidziane dla rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej.

Postępowanie wyjaśniające powinno odpowiadać kodeksowym zasadom ogólnym, a rozstrzygnięcie organu swoją formalną konstrukcją i merytoryczną argumentacją powinno spełniać wymagania przewidziane w art. 107 § 1-3 k.p.a.

Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia materiału dowodowego, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Na podstawie art. 80 k.p.a. organ zobowiązany jest rozstrzygnąć sprawę w oparciu o całokształt materiału dowodowego. Jest zobowiązany rozpatrzyć wszystkie dowody w ich wzajemnej łączności.

W realiach sprawy istotna była ocena zachowania się lekarzy zatrudnionych w podmiocie udzielającym przedmiotowego świadczenia zdrowotnego, nie w aspekcie błędu medycznego, ale w odniesieniu do prawa do świadczeń medycznych udzielonych z należytą starannością (art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta).

Podkreślenia wymaga, że po przeprowadzeniu postępowania wszczętego zawiadomieniem E. R., Rzecznik Praw Pacjenta wydał w tym samym dniu i w odniesieniu do tego samego stanu faktycznego dwa rozstrzygnięcia.

W pierwszym rozstrzygnięciu znak: [...] sprostowanym postanowieniem z dnia [...] marca 2020 r. - organ stwierdził naruszenie prawa pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego, o którym mowa w art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta .

W drugim rozstrzygnięciu znak: [...], Rzecznik Praw Pacjenta uznał, że w sprawie nie doszło do naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia [...] listopada 2008 r.

Wydając z urzędu drugie rozstrzygnięcie Rzecznik wskazał, że rozszerzył prowadzone postępowanie o prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 u.p.p., jednakże w żaden sposób nie odniósł się do praw pacjenta wynikających z art. 16 i 18 u.p.p.

W tej sprawie nie było możliwe rozdzielenie oceny uprawnienia pacjenta zawartego w art. 8 u.p.p. do udzielania świadczeń zdrowotnych z należytą starannością, od udzielenia świadczeń z poszanowaniem praw przysługujących pacjentowi (wymogu uzyskania jego zgody). Nie tylko bowiem należyta staranność, ale wprost przepis prawa wymaga, dla udzielenia określonych świadczeń zdrowotnych uzyskanie zgody pacjenta.

Stosownie do art. 16 ustawy pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.

Stosownie do art. 18 ww. ustawy - w przypadku zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta, zgodę, o której mowa w art. 17 ust. 1, wyraża się w formie pisemnej. Nadto art. 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 . o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, iż wykonanie zabiegu operacyjnego lub zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta jest możliwe po uzyskaniu jego pisemnej zgody po uprzednim poinformowaniu go przez lekarza zgodnie z wymogami art. 31 tej ustawy. Do metod leczenia stwarzających stan podwyższonego ryzyka dla pacjenta należy przetaczanie krwi pełnej i jej frakcji.

W ocenie organu sformułowanej w rozstrzygnięciu znak [...], podmiot leczniczy naruszył prawo skarżącego do wyrażenia zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 16 ustawy. Pacjent został poinformowany przez lekarza o wszystkich okolicznościach związanych z danym zbiegiem i świadomie odmówił poddania się procedurze medycznej, to oznacza, że zaakceptował ryzyko z tym związane. Wobec tego jego decyzja była wiążąca.

Z artykuł 16 ustawy wynika, że (co do zasady) świadczenia medycznego nie można narzucić wbrew woli pacjenta. Reguła ta decyduje o autonomii pacjenta w jego relacji z podmiotami udzielającymi świadczeń zdrowotnych.

Konieczność uzyskania zgody wynika z konstytucyjnego prawa jednostki do samostanowienia oraz ochrony integralności. Artykuł 41 ust. 1 Konstytucji RP gwarantuje każdemu nietykalność osobistą i wolność osobistą, zastrzegając, że pozbawienie lub ograniczenie wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonym w ustawie.

Zatem prawo do decydowania o sobie samym nie ma charakteru absolutnego i podlega ograniczeniom, ale tylko wtedy gdy przemawia za tym inna norma, zasada lub wartość konstytucyjna, a stopień tego ograniczenia pozostaje w odpowiedniej proporcji do rangi interesu, któremu ograniczenie ma służyć. W prawie karnym leczenie bez zgody stanowi samoistny, odrębny typ przestępstwa (art. 192 § 1 k.k.). Brak zgody uprzedzonej informacją, znosi legalność przeprowadzonej czynności medycznej.

W zaskarżonym rozstrzygnięciu znak [...], organ dokonał wadliwej wykładni art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta poprzez błędne uznanie, że udzielono świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami prawa, podczas, gdy pacjent nie wyraził zgody na transfuzję krwi, która była wymagana na gruncie ustawy o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 16, 17, 18), jak i ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (art. 34).

Nade wszystko organ nie uwzględnił własnego stanowiska wyrażonego w rozstrzygnięciu znak [...]. Nie rozpatrzył całego materiału dowodnego, gdyż nie odniósł się do okoliczności, które zadecydowały o stwierdzeniu naruszenia art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i wpływu tego naruszenia na prawo pacjenta wynikające z art. 8 tej ustawy. Błędne było przyjęcie, iż w okolicznościach sprawy udzielenie świadczeń zdrowotnych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, przesądzało o tym, że nie doszło do naruszenia prawa pacjenta określonego w art. 8 ustawy.

W zaskarżonym rozstrzygnięciu doszło również do naruszenia przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, to jest art. 107 § 1 i 3 k.p.a., poprzez brak dostatecznego uzasadnienia. Lakoniczność ocen i stwierdzeń wartościujących powoduje, że rozstrzygnięcie nie spełnia wymogów przewidzianych przez kodeks postępowania administracyjnego.

Ponownie rozpoznając sprawę organ uwzględni powyższą ocenę Sądu i przy jej zastosowaniu wyda stosowne rozstrzygnięcie, które rzetelnie uzasadni.

Wobec powyższego, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie orzekł jak w pkt I sentencji wyroku, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c - ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. O kosztach orzeczono na podstawie art. 200 i 205 ww. ustawy.