Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Michna Sędziowie Sędzia WSA Jakub Makuch (spr.) Asesor WSA Magdalena Gawlikowska Protokolant starszy sekretarz sądowy Renata Nowak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 grudnia 2023 r. sprawy ze skargi A. C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 22 czerwca 2023 r. nr 356/06/2023/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją nr 356/06/2023/KL z dnia 22 czerwca 2023 r., wydaną na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2022 r., poz. 2561; dalej: "ustawa"), w pkt. 1 ustalił obowiązek poniesienia przez A. C. (dalej: "skarżący") kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 2 356,02 zł., udzielonych w dniach: 8, 28 i 29 stycznia 2019 r. oraz 13 lutego 2019 r., pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zaś w pkt. 2, ustalił obowiązek zapłaty wymienionych kosztów, w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.

Decyzja ta zapadła w następujących okolicznościach faktycznych i prawnych:

W wyniku analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, Prezes NFZ ustalił, że skarżący, w dniach 8, 28 i 29 stycznia 2019 r. oraz 13 lutego 2019 r., nie posiadł prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Mimo braku ubezpieczenia, świadczenia opieki zdrowotnej zostały skarżącemu udzielone. Wykaz tych świadczeń, z podaniem ich rodzaju, podmiotu udzielającego oraz kosztu i daty udzielenia, ujęty został w formie tabelarycznej w uzasadnieniu decyzji.

Organ ustalił, że świadczenia zdrowotne zostały udzielone, w wyniku złożenia przez skarżącego pisemnych oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Prezes NFZ przedstawiając w wydanej decyzji przebieg postępowania zwrócił uwagę na to, że pismem z 5 maja 2023 r., zawiadomił skarżącego, zgodnie z art. 61 § 4 k.p.a., o wszczęciu z urzędu postępowania administracyjnego w sprawie ustalenia obowiązku i wysokości poniesienia kosztów udzielonej opieki zdrowotnej oraz o możliwości złożenia wyjaśnień, w tym przedłożenia dodatkowych dokumentów w sprawie, mogących mieć wpływ na jej rozstrzygnięcie, w szczególności dokumentów potwierdzających posiadanie prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w okresach, w których stwierdzono brak tegoż prawa. W przywołanym piśmie przekazano skarżącemu ponadto informację o możliwości dokonania – na podstawie art. 50 ust. 18a ustawy – wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego – w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Opisywane pismo zawierało również informację o treści art. 50 ust. 17 ustawy z wezwaniem do ewentualnego wykazania okoliczności na podstawie których skarżący pozostawał w przekonaniu, że przysługuje mu prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych z NFZ.

Powyższe pismo zostało zwrócone przez pocztę z adnotacją: "zwrot, nie podjęto w terminie", a skuteczność jego doręczenia organ przyjął w oparciu o art. 44 § 1 i 4 k.p.a. (podwójne awizowanie przesyłki).

Następnie Prezes NFZ zawiadomił skarżącego o zakończeniu postępowania dowodowego oraz o przysługującym, zgodnie z art. 10 k.p.a., prawie do zapoznania się z aktami tej sprawy i wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów. Pismo zostało skutecznie doręczone, a skarżący nie skorzystał z przysługującego uprawnienia.

Dalej organ podał w decyzji, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w przedmiotowym okresie, jak również w toku postępowania dowodowego nie potwierdzono uprawnień strony do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Organ wskazał, że przedmiotem jego rozpoznania była także kwestia ewentualnego zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy. Przepis ten mówi o niestosowaniu obowiązku uiszczenia kosztów świadczeń wobec osoby, która w chwili przedstawienia określonego dokumentu lub oświadczenia działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń. Prezes NFZ akcentował, że ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu", stąd każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidulanie.

Dalej podał, że w toku prowadzonego postępowania wyjaśniającego nie stwierdzono okoliczności mogących uzasadniać przyjęcie zastosowania tegoż przepisu. Dokonana przez organ analiza historii ubezpieczenia skarżącego, widniejąca w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, nie dawała podstaw do przyjęcia, że miało miejsce usprawiedliwione błędne przekonanie co do istnienia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W szczególności nie stwierdzono, aby okresy braku prawa do świadczeń były efektem działania (zaniechania) innych podmiotów, niż osoba składająca oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne. Organ akcentował też, iż skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego do dnia 30 września 2017 r., z tytułu umowy o pracę. Do dnia wydania niniejszej decyzji, skarżący posiadał statusu osoby nieubezpieczonej od 1 października 2017 r.

Wskazał Prezes NFZ, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych znajduje się również zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu posiadania przez skarżącego statusu członka rodziny - od 18 stycznia 2016 r. Niemniej jednak, zgłoszenie to wygasło z mocy prawa z dniem 17 kwietnia 2017 r., w związku z uzyskaniem przez stronę własnego obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie od 18 kwietnia 2017 r. do 31 maja 2017 r. (zgłoszenie jako osoba bezrobotna), a następnie od 1 czerwca 2017 r. do 30 września 2017 r. (z umowy o pracę).

Organ wywodził, że zgłoszenie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wyklucza jednoczesne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu posiadania statusu członka rodziny. Art. 3 ust. 2 pkt 5 ustawy stanowi bowiem, że ubezpieczonymi są członkowie rodzin osób podlegających obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego albo dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu (...), jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3 ustawy, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Przepis ten ustanawia tzw. "zasadę niekumulowania tytułu obowiązkowego ubezpieczenia z tytułem członka rodziny", co oznacza, że w danym momencie można posiadać tylko jeden tytuł oraz każdy kolejny tytuł przerywa tytuł wcześniejszy.

Art. 67 ust. 1 ustawy stanowi, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego uważa się za spełniony po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegającej temu obowiązkowi zgodnie z przepisami art. 74-76 ustawy oraz opłaceniu składki w terminie i na zasadach określonych w ustawie. Ponadto osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a zgodnie z ust. 3 osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6 ustawy. Osoby, które nie zgłaszają się same do ubezpieczenia zdrowotnego, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ wskazał dalej, że brak było zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego w dniach dzielenia mu świadczeń zdrowotnych oraz brak też było możliwości uznania, że skarżący działał w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Prezes NFZ podkreślił, że udzielone skarżącemu świadczenia nie miały charakteru jednorazowego i incydentalnego – na przestrzeni dwóch miesięcy skarżący trzykrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej. Postępowanie dowodowe wykazało, iż strona nie dochowała należytej staranności w ocenie swojej sytuacji prawnej, co do posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym prawa do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych we wskazanych wyżej dniach. Według organu administracji, na uwagę zasługuje fakt, iż skarżący pomimo braku potwierdzenia przez system eWUŚ prawa do świadczeń finansowanych przez NFZ (status ubezpieczenia w eWUŚ "na czerwono") nie wykazał zainteresowania kwestią wyjaśnienia swoich uprawnień do świadczeń opieki zdrowotnej. Tym bardziej, iż w związku z kilkukrotnym składaniem przez stronę pisemnych oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, miała ona świadomość, iż w okresie udzielania świadczeń, system nie potwierdzał posiadania przez nią ubezpieczenia zdrowotnego.

Organ podkreślił, że Konstytucja RP daje obywatelom możliwość zapoznania się z obowiązującym prawem, gdyż stanowi, że warunkiem wejścia w życie każdego aktu prawnego powszechnie obowiązującego jest jego ogłoszenie. Na stronie ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jej ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, strona jak i inni obywatele RP, mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ, które udzielają stosownych wyjaśnień.

W skardze do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie na opisaną wyżej decyzję Prezesa NFZ skarżący podał, że jest ubezpieczony w KRUS-ie, przy żonie od 2016 r. Na dowód powyższego twierdzenia do skargi załączony został oryginał zaświadczenia wydanego przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny w K. Placówka Terenowa w T. z 6 lipca 2023 r. Z dokumentu tego wynika, iż skarżący został zgłoszony w Małopolskim Oddziale NFZ w Krakowie od 18.01.2016 r. jako członek rodziny, a osobą ubezpieczającą była jego żona. Z powyższego tytułu ubezpieczenia opłacono należne składki za okres od dnia 1 stycznia 2016 r. do 30 czerwca 2023 r.

W odpowiedzi na skargę organ domagał się jej oddalenia, podtrzymując dotychczas wyrażone w sprawie stanowisko.

Organ wskazał m.in., że art. 50 ust. 17 ustawy, nie obejmuje przypadków braku znajomości prawa przez pacjenta. W ocenie Prezesa NFZ, usprawiedliwione błędne przekonanie o posiadaniu prawa do świadczeń należy rozumieć w ten sposób, że dana osoba znająca prawo jest w błędzie co do stanu faktycznego, wskutek czego nie wie, że nie przysługuje jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

W ocenie organu, brak znajomości prawa nie może stanowić "usprawiedliwionego błędnego przekonania o posiadaniu prawa do świadczeń", o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Przykładowo, nawet wiarygodne ustalenie przez organ, że dana osoba była "szczerze" przekonana o swym prawie do świadczeń, chociaż obiektywnie nie spełnia i nie mogła spełniać żadnych warunków, od których uzależnione jest nabycie tego prawa, nie może stanowić podstawy do zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i zwolnienia takiej osoby z obowiązku uiszczenia kosztów świadczeń. W przedmiotowej sprawie skarżący miał wiedzę o następujących faktach:

- był osobą bezrobotną w okresie od 18 kwietnia 2017 do 31 maja 2017 r.;

- był pracownikiem w okresie od 1 czerwca 2017 r. do 30 września 2017 r.

Organ akcentował, że brak wiedzy skarżącego, że ww. fakty powodują nieskuteczność/przerwanie ubezpieczenia z tytułu posiadania statusu członka rodziny stanowi o nieznajomości prawa i nie spełnia przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach.

W ocenie organu, dokument przedłożony przez skarżącego do skargi tj. zaświadczenie o okresach podlegania i opłacania składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Placówkę Terenowa w T. - został sporządzony w dniu 6 lipca 2023 r., a więc nie mógł mieć wpływu na czynności podejmowane przez stronę przed tą data, tj. w dniu składania oświadczeń o posiadaniu prawa do świadczeń zdrowotnych.

Prezes NFZ podkreślił, że powyższy brak znajomości prawa mógł być naprawiony poprzez tzw. wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia. Wskazał, że w zawiadomieniu o wszczęciu postępowania z 5 maja 2023r. poinformowano Stronę o takiej możliwości i treści przepisu art. 50 ust. 18a ustawy. W toku postępowania administracyjnego ustalono, że takie zgłoszenie nie zostało dokonane. Skarżący nie zajął też stanowiska po otrzymaniu od organu zawiadomienia o zakończeniu postępowania i możliwości wypowiedzenia się w sprawie.

Na rozprawie w dniu 20 grudnia 2023 r. pełnomocnik organu wskazywał m.in., że załączone do skargi zaświadczenie KRUS najprawdopodobniej jest efektem wstecznego zgłoszenia skarżącego dokonane przez jego żonę. KRUS wydając takie zaświadczenie nie bada terminowości zgłoszenia wstecznego, a to jest w sprawie istotne, bo zdaniem organu termin zawity zgłoszenia wstecznego upłynął.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie zważył co następuje:

Skarga była zasadna i skutkowała uchyleniem zaskarżonej decyzji.

Istota sporu w kontrolowanej sprawie sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącego do poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych 8, 28 i 29 stycznia 2019 r. oraz 13 lutego 2019 r., w łącznej wysokości 2356,02 zł. Według orzekającego organu administracji publicznej w dniach, w których skarżący korzystał z przedmiotowych świadczeń medycznych, nie przysługiwało mu ubezpieczenie zdrowotne (a zatem nie dysponował on prawem do objęcia opieką zdrowotną finansowaną ze środków publicznych), gdyż dokonane przez żonę skarżącego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w 2016 r. wygasło z mocy prawa z uwagi na uzyskanie (w kwietniu oraz w czerwcu 2017 r.) własnego tytułu do tegoż ubezpieczenia. Wskazana okoliczność ustalona została w oparciu o analizę danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wg stanu na dzień poprzedzający wydanie decyzji w tej sprawie, tj. na dzień 21 czerwca 2023 r. Z kolei skarżący, na etapie postępowania sądowego kwestionował przyjęty przez organ fakt braku posiadania ubezpieczenia zdrowotnego w dacie udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. W tym aspekcie podnosił, jak też dowodził, że od 1 stycznia 2016 r. do 30 czerwca 2023 r. - stale i nieprzerwalnie jest on ubezpieczony przy żonie w KRUS-ie. Za cały powyższy okres (tj. prawie 7 i pół roku) opłacono też należne składki zdrowotne. Powyższe twierdzenia w całości obrazuje i potwierdza zaświadczenie wydane przez KRUS w dniu 6 lipca 2023 r., które zostało załączone do skargi.

Oceniając legalność zaskarżonej decyzji należy wskazać, że materialnoprawną jej podstawą był art. 50 ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2022 r., poz. 2561; powoływanej dalej jako "ustawa"). Przepis ten stanowi, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych pomimo braku prawa do świadczeń w przypadkach określonych w ust. 16 (a więc udzielonych m.in. w oparciu o złożone oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej), które poniósł Fundusz, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, a od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego.

Zwrócić należy zarazem uwagę, że zgodnie z art. 50 ust. 16 ustawy, w przypadku, gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia przez beneficjenta oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia. Jednakże od powyższej zasady ustawodawca przewidział wyjątki. I tak, w myśl art. 50 ust. 18a, cytowanych wyżej przepisów (tj. art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy), nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Nadto, według art. 50 ust. 17 ustawy, obowiązku uiszczenia przez świadczeniobiorcę kosztów udzielonego świadczenia, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej.

Podsumowując powyższe regulacje należy stwierdzić, że treść przywołanych przepisów wskazuje, iż równorzędnymi przesłankami odstąpienia od obciążenia świadczeniobiorcy obowiązkiem uiszczenia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, które zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, w warunkach określonych w art. 50 ust. 16 ustawy są: działanie przez osobę, której udzielono tego świadczenia w usprawiedliwionym, błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (art. 50 ust. 17 ustawy) albo dopełnienie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia, w terminie 30 dni – przy czym termin ten należy liczyć albo od daty udzielenia świadczenia albo od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18 (tj. ustalenia obowiązku poniesienia świadczeń, ich wysokości i terminu płatności), jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu (por. wyrok NSA z 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1618/22).

W ocenie Sądu, kontrolowana decyzja orzekająca o zobowiązaniu skarżącego do poniesienia kosztów udzielonej opieki zdrowotnej zapadła co najmniej przedwcześnie.

Zwrócić bowiem należy uwagę, że z cytowanych wyżej regulacji prawnych wynika, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej stosuje się k.p.a., zaś od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Powyższe oznacza, że organ administracji prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest uwzględniać i stosować wszystkie te regulacje k.p.a., które zobowiązują organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). W prowadzonym postępowaniu organ winien ustalić kluczowe z punktu widzenia przyszłego rozstrzygnięcia okoliczności, a zakres tych ustaleń determinowany jest treścią, mających zastosowanie w sprawie, przepisów prawa materialnego. Podkreślić przy tym także trzeba, iż fakt, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ, nie służy odwołanie (ani wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy), lecz przysługuje od razu skarga do sądu administracyjnego (art. 50 ust. 18 ustawy) dodatkowo nakłada na prowadzący postępowanie organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione przez organ wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy.

Odnosząc powyższe rozważania do realiów kontrolowanej sprawy należy zauważyć, że ustalenia organu administracji o braku przysługiwania skarżącemu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dacie udzielania mu tychże świadczeń, nie zostały poczynione w sposób należyty i niebudzący wątpliwości. Jak bowiem wyżej wskazano, organ ustalił fakt braku ubezpieczenia zdrowotnego skarżącego w oparciu o wpisy zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych wg stanu na dzień 21 czerwca 2023 r., tj. dzień poprzedzający wydanie decyzji. Tymczasem załączony przez skarżącego do skargi dokument, tj. zaświadczenie wydane przez Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego Oddział Regionalny w K. Placówka Terenowa w T. z 6 lipca 2023 r. - jednoznacznie przeczy ustaleniom, w oparciu o które organ skonstruował podstawę faktyczną kontrolowanego rozstrzygnięcia. Dokument ten, będący dokumentem urzędowym, dowodzi bowiem kategorycznie, że skarżący w okresie od 1 stycznia 2016 r. do 30 czerwca 2023 r. nieprzerwalne dysponował jednak ubezpieczeniem zdrowotnym, jako członek rodziny zgłoszony przez żonę do KRUS-u, a z powyższego tytułu opłacone zostały wszelkie należne składki za cały ten, wskazany wyżej okres. Choć data wydania tego zaświadczania (6 lipca 2023 r.) wskazuje, iż zostało ono sporządzone po wydaniu zaskarżonej w tej sprawie decyzji, to dostrzec jednak trzeba, że okoliczności stwierdzone w tym dokumencie odnoszą się do czasookresu ocenianego w tej sprawie i mającego fundamentalne dla niej znaczenie (styczeń-luty 2019 r.). Zaświadczenie to wykazuje bowiem, że skarżący posiadał tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w dacie, w której udzielone mu zostały świadczenia medyczne za które – kontrolowaną decyzją – orzeczono obowiązek poniesienia zwrotu kosztu tych świadczeń. Choć na rozprawie w dniu 20 grudnia 2023 r. pełnomocnik organu akcentował, że zaświadczenie to jest najprawdopodobniej efektem wstecznego zgłoszenia skarżącego do KRUS-u dokonanego przez jego żonę, to jednak w oparciu o akta sprawy, na podstawie których orzeka Sąd (por. art. 133 par. 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi; Dz. U. 2023 r. poz. 1634; dalej p.p.s.a.) - okoliczności tej nie da się zweryfikować, a zaprezentowane przez organ stanowisko opiera się wyłącznie na przypuszczeniu istnienia takiego stanu rzeczy. Nadto, nie sposób ustalić, bez wątpliwości ustalić, czy to ewentualne, sugerowane przez organ, wsteczne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego, nie nastąpiło jednak w terminie, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy. Jak bowiem już wyżej wskazano, z przywołanego przepisu wynika, że dopełnienie obowiązku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w terminie 30 dni od poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztu świadczeń, ich wysokości i terminu płatności - wyklucza dopuszczalność zastosowania art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy. W tym aspekcie dostrzec trzeba, że zawiadomienie o wszczęciu postępowania w objętej kontrolą sprawie (pismo organu z 5 maja 2023 r.) zostało doręczone skarżącemu w drodze tzw. fikcji doręczenia (tj. skutku prawnego powstającego z uwagi na podwójne awizowanie przesyłki w postępowaniu administracyjnym). Jak wynika z pieczęci pocztowej (odcisku datownika) zawartej na kopercie, w której znajdowało się wskazane wyżej pismo, pierwsze awizowanie tej przesyłki miało miejsce w dniu 11 maja 2023 r. Data ta jest także stwierdzona na zwrotnym potwierdzeniu odbioru tej przesyłki, gdzie wprost wskazano, iż "z powodu niemożności doręczenia pisma adresatowi, przesyłkę pozostawiono na okres 14 dni w filii U.P. T. 1 – w dniu 11 maja 2023 r.". Stosownie do art. 44 par. 1 pkt 1 k.p.a., w razie niemożności doręczenia pisma bezpośrednio adresatowi, operator pocztowy przechowuje to pismo przez okres 14 dni w swojej placówce pocztowej. Następnie, w przypadku niepodjęcia przesyłki w terminie siedmiu dni, licząc od dnia pozostawienia zawiadomienia o możliwości jej odbioru, pozostawia się powtórne zawiadomienie o możliwości odbioru przesyłki w terminie nie dłuższym niż czternaście dni od daty pierwszego zawiadomienia (par. 3). Stosownie zaś do par. 4 cytowanego przepisu, doręczenie uważa się za dokonane z upływem ostatniego dnia okresu, o którym mowa w paragrafie 1 – tj. 14 dni od daty pierwszego awizowania.

Skoro, jak wyżej wskazano, pierwsze awizowanie powyższej przesyłki skierowanej do skarżącego, a zawierającej informację o wszczęciu postępowania w sprawie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej (w oparciu o art. 50 ust. 18 ustawy) miało miejsce 11 maja 2023 r., to doręczenie tej przesyłki, wg reguły wynikającej z art. 44 par. 4 k.p.a., nastąpiło w dniu 25 maja 2023 r. Od tego dnia rozpoczął zatem bieg 30-dniowy termin na (ewentualne) dokonanie wstecznego zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego (art. 50 ust. 18a ustawy). Mając na uwadze wskazany początek biegu tego terminu i uwzględniając jego długość stwierdzić należy, iż ostatni dzień tegoż terminu upływał w dniu 24 czerwca 2023 r., a dzień ten przypadał na sobotę. Zgodnie zaś z regulacją zawartą w art. 57 par. 4 k.p.a., jeżeli koniec terminu do wykonania czynności przypada na sobotę, termin upływa następnego dnia, który nie jest dniem wolnym od pracy. W realiach niniejszej sprawy termin na dokonanie zgłoszenia skarżącego do ubezpieczenia (o ile oczywiście założy się, że skarżący ubezpieczeniem tym nie dysponował – por. wyżej) przypadał na dzień 26 czerwca 2023 r. W tych okolicznościach dostrzec należy, iż kontrolowana w tej sprawie decyzja wydana została w dniu 22 czerwca 2023 r., a więc jeszcze przed upływem terminu, w którym skarżący mógł uniknąć konsekwencji finansowych związanych z brakiem dysponowania ubezpieczeniem zdrowotnym w dacie udzielnych mu świadczeń zdrowotnych - poprzez dopełnienie obowiązku (wstecznego) zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Siłą rzeczy, akta sprawy obrazują stan wpisów w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych na dzień poprzedzający wydanie zaskarżonej decyzji (tj. na 21 czerwca 2023 r.). Nawet zakładając prawdziwość powyższych danych (podważaną przez skarżącego w postępowaniu przed sądem) uznać należy, że nie mogły one zostać ocenione jako miarodajne z punktu widzenia przedmiotowej sprawy, skoro we wskazanej dacie nie upłynął jeszcze termin na skuteczne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego. Z uwagi na powyższe stwierdzić trzeba, iż prowadzący postępowanie organ administracji przedwcześnie wydał decyzję ustalającą wysokość i obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki medycznej. Organ nie ustalił należycie tych istotnych dla sprawy okoliczności, które warunkowały możliwość zobowiązania skarżącego do uiszczenia kosztu udzielonych mu świadczeń medycznych, czy naruszył art. 7, art. 77 par. 1 k.p.a., jak też art. 50 ust. 18a ustawy w zw. z art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy – w stopniu, który niewątpliwie mógł mieć istotny wpływ na wynik tej sprawy.

Z uwagi na stwierdzone naruszenie prawa Sąd uchylił zaskarżoną decyzję. W ponownie prowadzonym postępowaniu organ, uwzględniając przedstawione oceny i rozważania, ustali w sposób niebudzący wątpliwości stan faktyczny tej sprawy i w zależności od tych ustaleń zastosuje właściwe przepisy prawa materialnego, w tym – o ile stan sprawy będzie to uzasadniał - kompleksowo rozważy również przesłanki umożliwiające zastosowanie w tej sprawie także art. 50 ust. 17 ustawy. Jak wyżej wskazano, przepis ten dopuszcza możliwość odstąpienia od obciążenia świadczeniobiorcy obowiązkiem zwrotu kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej od wykazania, że osoba składająca oświadczenie o przysługującym jej prawie do tychże świadczeń, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada do nich prawo. Choć w piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), to jednak – trafnie akcentuje się w orzecznictwie sądowoadministracyjnym – że wskazane wyżej przypadki nie stanowią jedynych, do których będzie miał zastosowanie przepis art. 50 ust. 17 ustawy (por. wyroki NSA z dnia 26 października 2021 r., sygn. akt II GSK 1828/21; z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19; z dnia 11 stycznia 2022 r. sygn. akt II GSK 1780/21). Przy ocenie wystąpienia przesłanek uprawniających do zastosowania art. 50 ust. 17 ustawy – należy więc brać pod uwagę ogół okoliczności indywidualizujących rozstrzygany przypadek. W realiach kontrolowanej sprawy, o ile – jak już wskazano stan sprawy będzie to uzasadniał, organ winien zająć stanowisko względem tego, czy fakt, iż skarżący przed okresem, za który został ustalony obowiązek zwrotu kosztów świadczeń medycznych przez stosunkowo długi czas (ponad 3 lata) funkcjonował w systemie ubezpieczeń zdrowotnych jako osoba posiadająca prawo do świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na zgłoszenie do ubezpieczenia przez żonę – może stanowić okoliczność, która mogła ewentualnie wykształcić przekonanie, że jest to w istocie stała podstawa do objęcia go ubezpieczeniem zdrowotnym.

Podstawą prawną przyjętego przez Sąd rozstrzygnięcia sprawy stanowiły przepisy art. 145 § 1 pkt 1 lit. a i c) p.p.s.a.