Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Rafał Batorowicz (spr.) Sędzia NSA Joanna Kabat-Rembelska Sędzia NSA Zofia Borowicz Protokolant Michał Sikora po rozpoznaniu w dniu 2 czerwca 2009 r. na rozprawie w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej J. M. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. z dnia 7 sierpnia 2008 r. sygn. akt VII SA/Wa 819/08 w sprawie ze skargi J. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia oddala skargę kasacyjną

Wyrokiem z dnia 7 sierpnia 2008 r. Wojewódzki Sąd Administracyjny w W., w sprawie o sygn. akt VII SA/Wa 819/08 oddalił skargę J. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia.

Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekał w następującym stanie sprawy:

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2008 r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.) i art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania J. M. od decyzji Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. Nr [...], którą umorzono postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez J. M. kosztów leczenia stomatologicznego, utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu swojej decyzji Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wskazał, iż z dokumentacji zgromadzonej w sprawie wynika, że J. M., wykonał leczenie stomatologiczne u świadczeniodawcy Praktyka Stomatologiczna – M. P., J. P. Świadczeniodawca nie posiadał zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii. Leczenie J. M. miało charakter komercyjny. Świadczenia stomatologiczne udzielone na rzecz J. M. nie były udzielane w trybie nagłym, nie istniało bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.

Organ II instancji uzasadniając zaskarżoną decyzję podniósł, iż ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Ponadto podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia.

Skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w W. złożył J. M. wnosząc o jej uchylenie.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w W. wskazał, iż dostęp do świadczeń zdrowotnych regulują przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ustawa nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą, a Dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Funduszu. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje natomiast refundacji bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest tylko i wyłącznie świadczeniodawca.

Wojewódzki Sąd Administracyjny wskazał, że J. M. zwrócił się do Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy, który nie zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii, a leczenie J. M. miało charakter komercyjny. Odbyło się ono za pełną odpłatnością. Świadczenia stomatologiczne udzielone na rzecz Skarżącego nie były udzielane w trybie nagłym, nie istniało bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.

Zdaniem Sądu I instancji jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest tylko świadczeniodawca, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

W skardze kasacyjnej J. M. zaskarżył w całości powyższy wyrok wnosząc o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania przez sąd I instancji ewentualnie stwierdzenie nieważności decyzji Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Nr [...] z dnia [...] lutego 2008 r. umarzającej postępowanie w sprawie refundacji kosztów leczenia stomatologicznego oraz o przyznanie kosztów postępowania kasacyjnego.

Zaskarżonemu wyrokowi skarżący zarzucił:

1) naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.), a mianowicie:

a) art. 5 pkt 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2006 Nr 191 poz.1410) – polegającą na błędnym przyjęciu, że stan nagły zagrożenia zdrowotnego nie miał w przedmiotowej sprawie miejsca z uwagi na fakt złożenia oświadczenia przez świadczeniodawcę o takiej treści. Tymczasem ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym wyraźnie charakteryzuje w/w stan i wyłącznie odniesienie stanu faktycznego do definicji stworzonej przez ustawodawcę może uzasadnić ocenę zaistniałej sytuacji.

b) art. 19 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez niezastosowanie dyspozycji powyższego przepisu do zaistniałego stanu faktycznego odpowiadającego hipotezie przepisu;

2) naruszenie przepisów postępowania mogące mieć wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.), a mianowicie:

art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a – przez zaakceptowanie bez kontroli ich prawidłowości błędnych ustaleń faktycznych zawartych w decyzji Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. nr [...] i Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] marca 2008 r. nr [...], że w przedmiotowej sprawie nie miał miejsca stan określany w przepisach ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym jako stan nagły uzasadniający niezwłoczne udzielenie pomocy medycznej w niezbędnym zakresie.

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie skorzystał z prawa do wniesienia odpowiedzi na skargę kasacyjną.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie znajduje usprawiedliwionych podstaw.

Zgodnie z art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na podstawach: 1) naruszenia przepisów prawa materialnego przez błędna jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszenia przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Z treści art. 183 § 1 p.p.s.a. wynika, że Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, biorąc z urzędu pod rozwagę jedynie nieważność postępowania, która zachodzi w przypadku ziszczenia się co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w art. 183 § 2 p.p.s.a. Wobec takich regulacji nie może budzić wątpliwości, że wywołane skargą kasacyjną postępowanie przed Naczelnym Sądem Administracyjnym nie polega na ponownym rozpoznaniu sprawy w jej całokształcie i że uzasadnione jest odnoszenie się do zarzutów składających się na podstawy kasacyjne i wyznaczających zakres badania sprawy przez sąd drugiej instancji.

W niniejszej sprawie podnoszone w skardze kasacyjnej zarzuty nie dotyczą rzeczywistej przyczyny umorzenia postępowania administracyjnego przez organ administracji publicznej i oddalenia przez Sąd I instancji skargi na decyzję w tym przedmiocie. Otóż Sąd I instancji podzielił ocenę Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, że żaden przepis ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie i że nie istnieje stosunek administracyjnoprawny pomiędzy świadczeniobiorcą domagającym się refundacji, a organami Narodowego Funduszu Zdrowia. Pogląd taki był wielokrotnie prezentowany w orzecznictwie Naczelnego Sądu Administracyjnego (por. wyroki NSA z: 30 marca 2006 r., sygn. akt II GSK 403/05; 22 stycznia 2008 r., sygn. akt II GSK 285/07; 13 listopada 2008 r., sygn. akt II GSK 464/08). W świetle omawianej ustawy możliwe są sytuacje, w których świadczeniodawca niezwiązany umową o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z Narodowym Funduszem Zdrowia obowiązany jest takich świadczeń udzielić. Taki przypadek występuje gdy zachodzi stan nagły zagrożenia zdrowotnego o jakim mowa w art. 19 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 5 pkt 33) omawianej ustawy. Realizacja tego obowiązku następuje poprzez nieodpłatne udzielenie świadczenia rozliczanego następnie skutkiem wniosku świadczeniodawcy i na jego rzecz przez właściwy organ Narodowego Funduszu Zdrowia. Brak natomiast podstaw prawnych do wydawania decyzji administracyjnych w przedmiocie refundacji kosztów leczenia poniesionych przez świadczeniobiorców, którzy uzyskali świadczenia odpłatnie. Podstaw prawnych do wydawania aktów lub podejmowania czynności z zakresu administracji publicznej nie można w szczególności dopatrywać się w zawartych w ustawie ogólnych regulacjach dotyczących kompetencji organów Narodowego Funduszu Zdrowia do wydawania decyzji administracyjnych. Z tej też przyczyny zarówno organ administracji publicznej jak i Sąd I instancji uznały, że postępowanie administracyjne było bezprzedmiotowe i zachodziły przesłanki do jego umorzenia na podstawie art. 105 § 1 k.p.a.

Zarówno w uzasadnieniu decyzji ostatecznej jak i w motywach zaskarżonego wyroku przedstawiono pewne ustalenia faktyczne dotyczące niewystępowania stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i komercyjnego charakteru udzielanego świadczenia. Nie oznacza to jednak, że rozważano stosowanie wymienionych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego jako podstawy prawnej rozstrzygnięcia. Z tego powodu ewentualne błędy w kwestionowanych w skardze kasacyjnej ustaleniach faktycznych, choćby wynikały z zarzucanego naruszenia przepisów postępowania, nie mogły mieć wpływu na wynik sprawy. Nie mogło też dojść do błędnej wykładni lub zastosowania wskazywanych w skardze kasacyjnej przepisów prawa materialnego skoro nie zachodziła potrzeba ani ich wykładni ani stosowania. Wobec braku zarzutu naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. Naczelny Sąd Administracyjny nie wypowiada się w przedmiocie celowości przedstawiania w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku akceptowanych przez Sąd I instancji ustaleń dotyczących stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego i charakteru udzielanego świadczenia.

Z wymienionych powodów oddalono skargę kasacyjną na podstawie art. 184 p.p.s.a.