Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Halina Kuśmirek, , Sędzia WSA Tadeusz Nowak (spr.), Asesor WSA Paweł Groński, Protokolant Agnieszka Ciszek, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 sierpnia 2008 r. sprawy ze skargi J. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. nr [...] w przedmiocie umorzenia postępowania w sprawie refundacji kosztów leczenia skargę oddala

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] marca 2008 r. nr [...], działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania J. M. od decyzji Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r. Nr [...], którą umorzono postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez J. M. kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy - Praktyka Stomatologiczna – [...] w B.

- utrzymał w mocy decyzję organu I instancji.

W uzasadnieniu swojej decyzji organ odwoławczy wskazał, iż zgodnie z art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach", świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowane. Organ wskazał także, że Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Funduszu oraz Naczelnej Rady Lekarskiej, na podstawie art. 31 ust. 4 ustawy o świadczeniach, określił w drodze rozporządzenia, wykaz gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty, o których mowa w art. 31 ust. 2 i 3, i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń, uwzględniając możliwości płatnicze Narodowego Funduszu Zdrowia. Granice finansowania ze środków publicznych tego rodzaju świadczeń zdrowotnych wyznacza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). Jednocześnie organ zaznaczył, że zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Argumentując rozstrzygnięcie z dnia [...] marca 2008 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zauważył, iż z dokumentacji zgromadzonej sprawie wynika, że J. M., wykonał leczenie stomatologiczne u świadczeniodawcy Praktyka Stomatologiczna – [...]. Fakt ten dokumentują potwierdzenia wpłat dokonanych w dniach 4, 11, 13, 17 grudnia 2007 r. oraz w dniach 7, 10, 21 stycznia 2008 r. Organ zauważył również, że świadczeniodawca nie posiadał zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii. Leczenie J. M. miało charakter komercyjny, bowiem odbyło się za pełną odpłatnością, z pominięciem zapisów art. 31 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz wydanego na jego podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia. Okoliczność ta ustalona została na podstawie informacji uzyskanej przez organ I instancji od świadczeniodawcy, z której wynika, że świadczenia stomatologiczne udzielone na rzecz J. M. nie były udzielane w trybie nagłym, nie istniało bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Ponadto pacjent został poinformowany o możliwości wykonania przedmiotowego leczenia u świadczeniodawcy posiadającego zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Organ II instancji uzasadniając zaskarżoną decyzję podniósł, iż ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest świadczeniodawca. Ponadto podkreślił, że żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

W tym stanie rzeczy, żądanie przez J. M. refundacji poniesionych kosztów opieki zdrowotnej Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia - powołując się przy tym na ustalone orzecznictwo sadowoadministracyjne - uznał za nie mieszczące się w granicach tej ustawy i nie stanowiące podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy.

Skargę na wymienioną decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie złożył J. M. wnosząc o jej uchylenie.

W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wnosząc o jej oddalenie podtrzymał argumenty zawarte w zaskarżonej decyzji.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje:

Skarga J. M. nie jest zasadna albowiem zaskarżona decyzja oraz utrzymana nią w mocy decyzja organu I instancji nie naruszają prawa.

Stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. Nr 153, poz. 1269 z późn. zm.) sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej jedynie pod względem zgodności z prawem, a więc prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni. Uwzględnienie skargi następuje tylko w przypadku stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów prawa materialnego lub istotnych wad w prowadzonym postępowaniu (art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi – Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.).

W rozpoznawanej sprawie tego rodzaju wady i uchybienia nie wystąpiły, wobec czego skarga nie zasługuje na uwzględnienie.

Przedmiotem wyżej określonej kontroli sprawowanej przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie jest w przedmiotowej sprawie decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r., utrzymująca w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, którą umorzono postępowanie w sprawie refundacji poniesionych przez J. M. kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy - Praktyka Stomatologiczna – [...] w B.

Wskazać należy, iż dostęp do świadczeń zdrowotnych regulują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm.).

Zgodnie z art. 15 ust. 1 wymienionej ustawy świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w tej ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie. Świadczeniobiorcy, zapewnia się i finansuje ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie, świadczenia stomatologiczne (art. 15 ust. 2 pkt 7 wymienionej ustawy).

Podkreślić należy, iż Narodowy Fundusz Zdrowia przy wykonywaniu swoich zadań określonych w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zarządza środkami publicznymi na rzecz ubezpieczonych (świadczeniobiorców) w granicach określonych prawem. Podstawa finansowania świadczeń opieki zdrowotnej musi wynikać bezpośrednio z przepisów ustawy, która nie przewiduje możliwości finansowania świadczeń zdrowotnych na zasadach słuszności i uznania. Podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Fundusz jest umowa o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą np. zakładem opieki zdrowotnej, a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Funduszu. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje natomiast refundacji bezpośrednio ubezpieczonemu (świadczeniobiorcy) kosztów leczenia. Podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Funduszu z żądaniem wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest tylko i wyłącznie świadczeniodawca.

Stosownie do art. 31 ust. 2 ustawy świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako gwarantowane, w zakresie określonym w przepisach wykonawczych, wydanych na podstawie art. 31 ust. 4 ustawy. Granice finansowania ze środków publicznych tego rodzaju świadczeń zdrowotnych wyznaczone zostały w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24 listopada 2004 r. w sprawie wykazu gwarantowanych świadczeń lekarza dentysty i materiałów stomatologicznych oraz rodzaju dokumentu potwierdzającego uprawnienia do tych świadczeń (Dz. U. Nr 261, poz. 2601). Jednocześnie - jak wskazano wyżej - zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach, podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Z akt niniejszej sprawy wynika, że J. M., w pismach z dnia 27 grudnia 2007 r. oraz z dnia 30 stycznia 2008 r. zwrócił się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy Praktyka Stomatologiczna – [...]. Do wniosków załączył potwierdzenia wpłat ogółem na kwotę 4 4000, 00 zł (słownie: cztery tysięcy czterysta złotych), wystawione przez wymienionego świadczeniodawcę za wykonane usługi stomatologiczne. Z akt sprawy wynika również, że wymieniony świadczeniodawca nie posiadał zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu stomatologii, a leczenie J. M. miało charakter komercyjny. Odbyło się ono za pełną odpłatnością, z pominięciem zapisów art. 31 ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz wydanego na jego podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia. Fakt ten potwierdzają dokonane przez Skarżącego wpłaty za wykonane usługi stomatologiczne dokonane w dniach 4, 11, 13, 17 grudnia 2007 r. i w dniach 7,10, 21 stycznia 2008 r., jak również informacja uzyskana przez organ od świadczeniodawcy zawarta w piśmie z dnia 5 lutego 2008 r. w sprawie udzielenia świadczeń stomatologicznych na rzecz J. M., z której wynika, że świadczenia stomatologiczne udzielone na rzecz Skarżącego nie były udzielane w trybie nagłym, nie istniało bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Pacjent został także poinformowany o możliwości wykonania przedmiotowego leczenia u świadczeniodawcy posiadającego zawartą umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zdaniem Sądu w świetle powyższego stanu faktycznego i prawnego zarówno zaskarżona decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2008 r. jak i poprzedzająca ją decyzja Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lutego 2008 r., odpowiadają przepisom prawa.

Po pierwsze stwierdzić należy, iż Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia uzasadniając zaskarżoną decyzję zasadnie podniósł, że ustawa o świadczeniach, nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy poniesionych przez niego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Jedynym podmiotem uprawnionym do wystąpienia do organu Narodowego Funduszu Zdrowia z żądaniem zapłaty za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy jest bowiem tylko świadczeniodawca, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Po drugie organ zasadnie podniósł, iż żaden przepis ustawy o świadczeniach, nie przyznaje świadczeniobiorcom prawa do żądania zwrotu środków poniesionych na opiekę zdrowotną poza systemem określonym w tej ustawie. W tym zakresie nie istnieje więc stosunek administracyjnoprawny pomiędzy wnioskodawcą domagającym się refundacji, a którymkolwiek z organów Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie ma też żadnych podstaw do tego, aby wywieść istnienie takiego stosunku z ogólnej normy kompetencyjnej zapisanej w art. 109 ustawy o świadczeniach, czy też wywodzić taki skutek z systemowej wykładni ustawy w kontekście regulacji art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej.

W ocenie Sądu, w tym stanie rzeczy Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia słusznie uznał żądanie przez J. M. (świadczeniobiorcy) refundacji poniesionych kosztów ponad standardowego leczenia stomatologicznego wykonanego u świadczeniodawcy - Praktyka Stomatologiczna – [...] w B., za nie mieszczące się w granicach tej ustawy i nie stanowiące podstawy do merytorycznego rozpatrzenia roszczenia wnioskodawcy.

W tym stanie rzeczy na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. Nr 153, poz. 1270 z późn. zm.) skargę jako bezzasadną należało oddalić.