Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosława Kowalska (spr.), , Sędzia WSA Jolanta Augustyniak-Pęczkowska, Sędzia WSA Ewa Machlejd, Protokolant st. sekr. sąd. Piotr Bibrowski, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 sierpnia 2012 r. sprawy ze skargi S. P. Z. Z.L. O. [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] marca 2012 r. znak [...] w przedmiocie uznania praktyk lekarskich za naruszające zbiorowe prawa pacjenta I. uchyla zaskarżoną decyzję, II. stwierdza, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu do czasu uprawomocnienia się niniejszego wyroku, III. zasądza od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącego S. P. Z.Z. L. O. [...] kwotę 460 zł (czterysta sześćdziesiąt złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] marca 2012r., NR [...] Rzecznik Praw Pacjenta na podstawie art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 3 i 4, art. 65 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm). w związku z art. 104 k.p.a. - ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98 poz. 1071, z późn. zm.) uznał praktyki stosowane przez S. P. Z. Z. L. O. [...] z siedzibą przy ul. [...] w [...], polegające na wystawianiu recept niezgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 294, poz. 1739), mające na celu pozbawienie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, określonych w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz prawa do nabycia leku z przysługującą refundacją (zniżką), przez uniemożliwienie uzyskania realizacji przez pacjentów recepty z inną odpłatnością niż pełnopłatna, za praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdził zaniechanie jej stosowania po dniu 10 stycznia 2012 r. W uzasadnieniu decyzji Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że w dniu [...] stycznia 2012 r. wydał postanowienie o wszczęciu postępowania sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów przez ww. Zespół na podstawie art. 65 ww. ustawy w związku z art. 6 1§ 1 k.p.a. Związane to było z sygnałami docierającymi do Rzecznika Praw Pacjenta za pośrednictwem środków masowego przekazu oraz środków porozumiewania się na odległość, w tym za pomocą ogólnopolskiej bezpłatnej infolinii, dotyczącymi wystawiania przez lekarzy wykonujących zawód medyczny w ww. Zespole, recept w których: 1) nie był oznaczony poziom refundacji, w przypadku leku stosowanego w różnych wskazaniach; 2) nie był oznaczany status ubezpieczenia; 3) nie był oznaczany symbol oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia; 4) zawarta była tylko informacja o nazwie leku, dawkowaniu oraz pieczątka "Refundacja do decyzji NFZ". Organ przywołał przepis art. 60 ww. ustawy zgodnie z którym stroną postępowania jest każdy, kto wnosi o wydanie decyzji w sprawie praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów lub wobec, którego zostało wszczęte postępowanie w sprawie stosowania takiej praktyki.

Rzecznik Praw Pacjenta, przedstawił przebieg przeprowadzonego postępowania dowodowego w szczególności przewidzianego w przepisie art. 61 ww. ustawy o prawach pacjenta. I na podstawie, tak zebranego materiału dowodowego przedstawił ustalenia w sprawie. Wskazał, że S. P. Z. Z. L. O. [...]z siedzibą przy ul. [...] w [...], jest publicznym zakładem opieki zdrowotnej prowadzącym działalność leczniczą, będąc zarejestrowanym w Rejestrze podmiotów leczniczych, prowadzonym przez Wojewodę [...] pod numerem księgi: [...]. W Zespole stosowane były w okresie od dnia 2 stycznia 2012 r. do dnia 10 stycznia 2012 r., przez zatrudnionych w niej lekarzy, praktyki polegające na zaniechaniu określania na receptach stopnia refundacji, "Oddziału NFZ", "uprawnień" oraz przybijaniu na nich pieczątki: "Refundacja do decyzji NFZ". Zespół nie zobowiązał zatrudnionych w nim lekarzy do zaniechania powyższych praktyk, tj. do wypisywania recept zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 294, poz. 1739). Dyrektor Zespołu w dniu 3 stycznia 2012 r przekazał Kierownikom przychodni, należącym do Zespołu informację o konieczności przestrzegania zasad dotyczących przepisywania recept wynikających z obowiązujących przepisów prawa. Rzecznik wskazał, że pacjenci, którzy otrzymali nieprawidłowo wypełnioną receptę nie byli w stanie zrealizować jej z przysługującą im refundacją. Mogli jedynie zrealizować receptę za 100 % odpłatnością (o ile posiadali wystarczające środki finansowe). Ponadto, Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że w dniu 10 stycznia 2012 r. "protest pieczątkowy" polegający na wystawianiu recept bez określenia stopnia refundacji, "Oddziału NFZ" i "uprawnień" oraz przybijaniu dodatkowej pieczęci: "Refundacja do decyzji NFZ" został zaniechany w Zespole. Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta, powyższe ustalenia uzasadniają orzeczenie zawarte w decyzji, gdy zważyć na podstawę materialnoprawną decyzji - art. 64 ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zgodnie z którym: nie wydaje się decyzji o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i nakazującej jej zaniechanie, jeżeli podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych albo organizator strajku zaprzestał stosowania praktyki, o której mowa w art. 59 ust. 1. W tym przypadku wydaje się decyzję o uznaniu praktyki za naruszającą zbiorowe prawa pacjentów i stwierdzającą zaniechanie jej stosowania. Rzecznik Praw Pacjenta stwierdził, że Zespół jest podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisu art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, który stanowi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może dopuścić się stosowania praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów. Od 2 do 10 stycznia 2012r., w Zespole stosowane były przez zatrudnionych w niej lekarzy, praktyki naruszające zbiorowe prawa pacjentów, o których mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta polegające na wystawianiu recept bez określenia stopnia refundacji, "Oddziału NFZ" i "uprawnień" oraz przybijaniu dodatkowej pieczęci: "Refundacja do decyzji NFZ".Rzecznik Praw Pacjenta wskazał, że dla stwierdzenia naruszenia zbiorowych praw pacjentów istotne jest ustalenie, czy konkretne działanie lub zaniechanie podmiotu leczniczego nie ma ściśle określonego adresata, lecz jest kierowane do nieoznaczonego z góry kręgu podmiotów. Przy czym adresatem takiego bezprawnego działania podmiotu leczniczego może być zarówno każdy pacjent lub potencjalny pacjent. Nie ilość faktycznych, potwierdzonych naruszeń, ale przede wszystkim ich charakter przesądza o naruszeniu zbiorowego interesu.

Rzecznik wskazał, że zgodnie z przepisem art. 6 - 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych, którymi są zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w zw. z art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, ze zm.) działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

Prawidłowo wystawiona recepta jest elementem świadczenia zdrowotnego. Stosownie do art. 15 ust. 2 pkt 14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych dostępnych w aptece na receptę. Zgodnie z art. 48 ust. 1 ustawy z dnia 12 maja 2011r., o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696 ze zm.): "realizacja świadczeń, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 14, 17 i 18 ustawy o świadczeniach, przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną".

Rzecznik podkreślił, że osobą uprawnioną do wystawienia recepty jest w szczególności lekarz ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r., o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ale to Zespół jest podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z § 7 Statutu Zespołu, stanowiącego załącznik do Uchwały nr [...]Rady miasta [...]z dnia [...] lutego 2012r., "Zakład organizuje i udziela świadczeń zdrowotnych obejmujących działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawnie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania".

Zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta nie poszczególni lekarze, zatrudnieni w Zespole, są stroną niniejszego postępowania, a Zespół w którym są zatrudnieni. Wskazał, że obowiązujące przepisy prawa określają dokładnie sposób i tryb wystawiania recept lekarskich, nie pozwalają w tym zakresie na dowolność. Szczegółowy sposób i tryb ich wystawiania został określony w rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 294, poz. 1739). Żaden przepis przedmiotowego aktu prawnego nie umożliwia zamieszczania na recepcie danych innych niż w nim ściśle określone.

Rzecznik podkreślił, że na podstawie art. 29 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011r. w sprawie recept lekarskich: dopuszcza się stosowanie druków recept zgodnych z dotychczasowym wzorem, jednak nie dłużej niż do dnia 30 czerwca 2012 r., z wyłączeniem możliwości wskazania na takiej recepcie w części choroby przewlekłe znaku " P " o którym mowa w art. 28 ust. 2, z uwzględnieniem konieczności uzupełnienia recepty o odpłatność. Tym samym, lekarze zatrudnieni w Zakładzie mogli wystawiać recepty posługując się wzorem określonym w załączniku nr 6 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U z 2007 r. Nr . 97, poz. 646), jednakże obowiązani byli do uzupełnienia ich o odpłatność. Ponadto mieli obowiązek oznaczania na nich: "Oddziału NFZ" i "uprawnień" - w ostatnim przypadku, poprzez wskazanie odpowiedniego kodu uprawnień, określonego w załączniku nr 1 do ww. rozporządzenia.

W ocenie Rzecznika Praw Pacjenta, praktyki przybijania na receptach pieczęci "Refundacja leku do decyzji NFZ" były praktykami bezprawnymi — sprzecznymi z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich.

Ponadto, organ stwierdził, że Dyrektor Zespołu zaniechał - nie zobowiązał zatrudnionych w nim lekarzy do wystawiania recept w sposób zgodny z prawem, pomimo, że mógł przewidzieć dany stan rzeczy. Spóźniona była prośba jaką Dyrektor Zespołu skierował do Kierowników przychodni w dniu 3 stycznia 2012r. dotycząca dokładnego zapoznania lekarzy ze wszystkimi sprawami dotyczącymi refundacji leków oraz o udostępnienie im listy leków. Co prawda Dyrektor Zespołu poinformował Kierowników przychodni o zakazie jakiegokolwiek stemplowania recept i łamania obowiązujących zasad, jednak nie przyczyniło się to do zaniechania powyższych praktyk, które to trwały do dnia 10 stycznia 2012 r.

Skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie na powyższą decyzję wniósł S. P. Z. Z. L. O. [...]z siedzibą przy ul. [...] w [...]. Skarżący dochodził stwierdzenia nieważności zaskarżonej decyzji na podstawie art. 145 § 1 pkt 2 p.p.s.a. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.p.a. oraz zasądzenia na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania w/g norm przepisanych.

Skarżący zarzucił zaskarżonej decyzji rażące naruszenie przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania administracyjnego, tj.: naruszenie art. 59 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 6 ust. 1 oraz art. 64 ust. 3 i 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - poprzez ich błędną wykładnię, niewłaściwe zastosowanie, z pominięciem: art. 38 kodeksu cywilnego, art. 2 pkt. 14 i art. 48 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, art. 3 i art. 44 ustawy o działalności leczniczej; art. 2, art. 5 pkt 14 i art. 34 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych art. 45 ust. 1 do 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ponadto, skarżący podniósł naruszenie przepisów postępowania administracyjnego, tj. artykułów 7, 8, 9, 10 oraz 107 § 1 i 3 Kodeksu postępowania administracyjnego oraz art. 61 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, które miało istotny wpływ na wynik postępowania, albowiem w wyniku naruszenia zasad związanych z prowadzeniem postępowania administracyjnego doszło do istotnych uchybień związanych z ustaleniem stanu faktycznego i prawnego i w konsekwencji do wydania wadliwej decyzji administracyjnej.

Skarżący wniósł o dołączenie do akt sprawy komunikatów wydanych przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i Zarządzenia Nr [...] r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia , opisanych w uzasadnieniu niniejszej skargi, których Zespół nie wskazał w toku postępowania administracyjnego, albowiem ten aspekt sprawy nie był wyjaśniany i badany przez Rzecznika Praw Pacjenta w toku sprawy, natomiast został przedstawiony jako ustalony stan faktyczny i prawny dopiero w uzasadnieniu decyzji.

W uzasadnieniu skargi podniesiono, że przepis art. 59 ww. ustawy , stanowiący podstawę prawną decyzji zaskarżonej, nie zawiera cech charakterystycznych dla typowej definicji, albowiem posługuje się pojęciami i zwrotami o charakterze niedookreślonym, abstrakcyjnym, typowymi dla tzw. klauzul generalnych. Zdaniem skarżącego jego działaniom, jego "zachowaniu" w stosunku do pacjentów korzystających z jego usług, nie można przypisać żadnej z przesłanek wymienionych w przepisie art. 59 ust 1 pkt 1 ww. ustawy. Stwierdzone w rozstrzygnięciu decyzji działanie podmiotu leczniczego, polegające na wystawianiu recept niezgodnie z przepisami rozporządzenia w sprawie recept lekarskich nie jest działaniem, które w świetle obowiązujących przepisów prawa może być odnoszone do podmiotu leczniczego. W tym zakresie Rzecznik Praw Pacjenta całkowicie pominął uregulowania zawarte w art. 2 pkt 14 i art. 48 ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów medycznych, art. 3 i art. 44 ustawy o działalności leczniczej; art. 2, art. 5 pkt 14 i art. 34 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 45 ust. 1 do 3 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Skarżący wskazał, że czynności polegające na wystawieniu refundowanych recept, są czynnościami - działaniami, do których uprawniony jest i jednocześnie zobowiązany, wyłącznie lekarz, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia (nie podmiot leczniczy), zawarł umowę na wystawianie recept objętych refundacją. Z tego względu przypisanie przez Rzecznika Praw Pacjenta stosowania przez Zespół praktyki polegającej "na wystawianiu recept" stanowi naruszenie prawa materialnego polegającego na niewłaściwym jego zastosowaniu i błędnej wykładni. Obowiązki lekarzy w zakresie wystawiania recept refundowanych pacjentom objętym ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia , są realizowane w wykonaniu wiążącej ich umowy z właściwym oddziałem Narodowego Funduszu Zdrowia, zgodnie z którą za niewłaściwe wykonywanie ponoszą odpowiedzialność przed Narodowym Funduszem Zdrowia, a w dalszej konsekwencji przed podmiotem leczniczym, który z lekarzem nie posiadającym tego rodzaju uprawnień miałby podstawę rozwiązać zarówno umowę o pracę, jak i umowę zlecenia, czy umowę kontraktową. Tymczasem z żadnym z lekarzy zatrudnionych przez Zespół Narodowy Fundusz Zdrowia nie rozwiązał umowy o wystawianie recept. W tym kontekście skarżący załączył Zarządzenie nr [...] Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wraz z załącznikiem stanowiącym wzór umowy z lekarzem, które zostało pominięte w ocenie prawnej związanej z wydaną decyzją. Przypadki tzw. "protestu pieczątkowego", miały miejsce w odniesieniu nie więcej niż do kilku lekarzy - (w Zespole jest ich zatrudnionych na umowach o pracę i umowach cywilnych ok. 200). W aktach sprawy znajdowała się jedna skarga pacjenta "dotycząca wystawienia recepty opieczętowanej napisem "do refundacji NFZ", przekazana Rzecznikowi na jego żądanie przez [...] Oddział Funduszu. Pozostałe osoby, którym Rzecznik z niewiadomych powodów wysyłał pisma zawierające przeznaczone do wypełnienia tabele o sposobie uzyskania recepty, nie były pacjentami skarżącego. Skarżący podkreślił, że działania kilku lekarzy nie wynikały z jakiejkolwiek inicjatywy bądź przyzwolenia Zespołu, gdyż były to ich indywidualne decyzje, podjęte w wyniku realizacji uchwały organu samorządu zawodowego lekarzy, tj. Naczelnej Rady Lekarskiej. Rzecznik Praw Pacjenta całkowicie pominął fakt, iż w okresie zarzucanego Zespołowi naruszenia zbiorowych praw, wszystkie należące do Zespołu przychodnie i poradnie, rozmieszczone na terenie [...] , [...],[...] były czynne i zaopatrzone w druki recept - co jest w tym zakresie obowiązkiem podmiotu leczniczego. We wszystkich placówkach działały rejestracje, w których pacjenci mogli potwierdzać swoje uprawnienia do świadczeń refundowanych, Zespół realizował wszystkie świadczenia zdrowotne, do których był zobowiązany i 11 231 pacjentom udzielił porad lekarskich, w trakcie których lekarze w oparciu o obowiązujące przepisy wystawiali recepty. Zachowania lekarzy nie były przez pacjentów kwestionowane, nie sygnalizowali oni problemów z wykupieniem leku, poza jednym opisanym przypadkiem, znajdujących się w materiałach zebranych przez Rzecznika Praw Pacjenta i dwoma przypadkami zgłoszonymi do Zespołu, które zostały załatwione przez Zespół zgodnie z oczekiwaniami pacjentów. Skarżący wskazał, że wykonywał swoje zadania statutowe w pełnym zakresie, a postawa kilku lekarzy nie może być utożsamiana z działalnością Zespołu, jako podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta. Uprawnienia pacjentów w zakresie podlegania przepisom o refundacji leków, nie mogą być ujmowane w kategoriach prawa zbiorowego. Wynika to wprost z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy o refundacji leków. Przepisy zawarte w tych aktach prawnych, a zwłaszcza art. 49 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, czy też prawo do wykupienia leków ze zniżkami określonymi w ustawie refundacyjnej, uzależniają od posiadania przez każdego, indywidualnego pacjenta statusu pacjenta ubezpieczonego w Narodowego Funduszu Zdrowia, które to prawo pacjent obowiązany jest wykazać. Skoro prawo do refundacji leków uzależnione jest od oceny posiadania uprawnień przez każdego pacjenta, przeprowadzanej indywidualnie, to niezasadne jest traktowanie tych uprawnień, jako odnoszących się do ogółu pacjentów w ujęciu zbiorowym. Skarżący przywołał pogląd z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, zgodnie z którym "Stosowane praktyki przybijania na receptach pieczęci "Refundacja leku do decyzji NFZ" były praktykami bezprawnymi — sprzecznymi z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie recept lekarskich". Stwierdził, że zarzut, nie może mieć zastosowania do Zespołu, jako podmiotu leczniczego, to dodatkowo wskazać należy, że dokonana przez Rzecznika ocena "bezprawności" przybijania pieczęci na receptach, została przeprowadzona w sposób wyjątkowo uproszczony, z pominięciem rzeczywistej sytuacji faktycznej i prawnej, jaka miała miejsce w związku z problemem potwierdzania uprawnień pacjentów do uzyskania leków refundowanych. Tymczasem, brak realnych możliwości prawidłowej realizacji przepisów ustawy refundacyjnej i wydanego na jej podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia, został dostrzeżony przez Ministerstwo i Rząd, które potwierdziły konieczność dokonania zmian w ww. przepisach. Uchwała Naczelnej Rady Lekarskiej, rekomendująca lekarzom - członkom samorządu lekarskiego podległego tym uchwałom wystawianie recept z adnotacją "refundacja do oceny przez Narodowy Fundusz Zdrowia", nie została uznana za sprzeczną z prawem, a Minister Zdrowia nie uznał za zasadne skorzystanie z uprawnień wynikających z art. 19 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich (Dz. U. Nr 219, poz. 1708 z 2009 r. z późn. zm.) do zaskarżenia tejże uchwały jako niezgodnej z prawem. Ustawa refundacyjna została poprawiona, a w dniu wydawania decyzji w niniejszej sprawie, tj. 8 marca 2012 r., Minister Zdrowia wydał nowe rozporządzenie w sprawie recept lekarskich, w którym to rozporządzeniu, w 30 ust. 3 zawarto zapis, iż "recepty wystawione od dnia 1 stycznia 2012 r., nie później jednak niż przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, uznaje się za prawidłowe, pomimo nie umieszczenia na nich danych, o których mowa w 3 ust. 1 pkt 2 lit. c-g i pkt. 3 oraz 6 ust. 1 pkt 6 i 7, a także w przypadku, gdy recepta zawiera informacje inne niż wynikające z przepisów". Zdaniem skarżącego, w świetle powyższego, zarzut bezprawności przy wystawianiu recept jest bezpodstawny. Rzecznik Praw Pacjenta do tych okoliczności nie odniósł się badając przymiot bezprawności wskazanych działań.

Ponadto, skarżący wskazał na zawarty w uzasadnieniu decyzji zarzut przypisujący Dyrektorowi zaniechanie, polegające na nie zobowiązaniu zatrudnionych w nim lekarzy do wystawiana recept zgodnie z prawem. Rzecznik nie wyjaśnia tego wątku w kontekście przesłanek zastosowania art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, to zarzut ten należy uznać za chybiony i postawiony z pominięciem obowiązujących przepisów prawa. Działania informacyjne dotyczące przepisów w żadnym wypadku nie były spóźnione, zważywszy, że kontrowersyjne rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich zostało opublikowane na stronach internetowych Rządowego Centrum Legislacji dopiero 30 grudnia 2011 roku, podobnie jak obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2011 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia oraz wyrobów medycznych, opublikowanych w ostatnim numerze Dziennika Urzędowego. Wreszcie skarżący podniósł, że Rzecznik Praw Pacjenta nie wskazał, na jakiej podstawie uznał, iż "stemplowanie recept", trwało do 10 stycznia br., albowiem żaden dowód nie wskazuje na taki stan rzeczy. Ponadto, zdaniem skarżącego za nieprawdziwe i gołosłowne i nie oparte na jakichkolwiek dowodach, należy uznać stwierdzenie Rzecznika Praw Pacjenta, iż pacjenci nie byli w stanie zrealizować recepty z przysługującą im refundacją. O tym, iż jest to stwierdzenie całkowicie nieuprawnione świadczy fakt, iż sprawa realizacji recept, zawierających adnotacje o refundacji do decyzji Narodowego Funduszu Zdrowia , czy inne nieścisłości w zakresie poziomów refundacji, została przesądzona decyzjami Narodowego Funduszu Zdrowia, jako organizatora systemu finansowania leków wydawanych w systemie ubezpieczenia zdrowotnego, który nie kwestionując decyzji lekarzy, już komunikatem z dnia 2 stycznia 2012 r., skierowanym do pacjentów i aptek, uznał uprawnienia pacjentów i wskazał aptekom zasady wydawania leków z refundacją w oparciu o tak sporządzane recepty. Odnosząc się do zarzutu naruszenia w niniejszym postępowaniu przepisów kodeksu postępowania administracyjnego skarżący stwierdził, że postępowanie nie odpowiadało wymogom wynikającym z zasad określonych w artykułach 7, 8, 9, 10, 107 k.p.a., albowiem nie zostały podjęte wszelkie czynności niezbędne do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego i wydania prawidłowego rozstrzygnięcia, żądania kierowane przez Rzecznika do Zespołu, nie obejmowały kwestii, które Rzecznik, jak wynika z treści uzasadnienia, analizował dla potrzeb wydania decyzji administracyjnej. Między innymi nie informował, sprzecznie z dyspozycją art. 61 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta. Rzecznik kierując żądania o wyjaśnienie określonych okoliczności nie wskazał celu żądania, czym uniemożliwił Zespołowi wzięcie właściwego udziału w postępowaniu, chociażby poprzez zgłoszenie stosownych dowodów, mających na celu wykazanie braku podstaw do stawiania zarzutów i twierdzeń, jakie zostały opisane i przyjęte w uzasadnieniu wydanej decyzji, a nie były przedmiotem badania w toku sprawy. Konkludując skarżący stwierdził, że zaskarżona decyzja zapadła nie w oparciu o przepisy prawa materialnego, a w oparciu o poglądy Rzecznika na temat problemu związanego z wystawianiem recept przez lekarzy realizujących uchwałę Naczelnej Rady Lekarskiej i chęci obarczenia odpowiedzialnością za ten stan rzeczy podmiotów leczniczych, co doprowadziło do wydania wadliwej decyzji administracyjnej. Zdaniem skarżącego, błędna decyzja, godzi w sposób całkowicie nieuzasadniony i nieuprawniony w podstawowe cele funkcjonowania Zespołu, wynikające z jego misji służenia pacjentom i skutkować może podważeniem tak ważnego dla realizowania właściwego procesu leczenia zaufania licznych pacjentów (ponad 100 tys. osób) korzystających z usług zakładu.

W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje stanowisko zawarte w zaskarżonej decyzji i wniósł o oddalenie skargi. Wskazał, że w świetle statutu skarżący jest podmiotem leczniczym w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej, zawarł stosowne kontrakty na udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w okolicznościach sprawy jest lekarz zatrudniony lub wykonujący zawód u świadczeniodawcy, którym tu jest ww. Zakład. W przypadku umowy zawartej przez podmiot leczniczy z Narodowym Funduszem Zdrowia wystawianie recepty odbywa się w ramach tej umowy, a recepty powinny być wystawiane w ramach cyt. "puli numerów" przyznawanej temu podmiotowi leczniczemu. Lekarz nie ma obowiązku posiadania odrębnej umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na wystawianie recept. Na drukach recept w rubryce świadczeniodawca wskazywano Zakład.

Ponadto, zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta Zakład podjął działania dyscyplinujące lekarzy, ale nie były one wystarczające i skuteczne.

Rzecznik Praw Pacjenta podtrzymał argumentację, co do bezprawności działań przedmiotowych w sprawie. Podniósł, że bezprawnych działań, które stwierdzono w sprawie nie może legalizować powołane przez skarżącego rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012r., gdyż w toku niniejszego postępowania jeszcze nie obowiązywało.

Wreszcie, zdaniem Rzecznika Praw Pacjenta, w sprawie nie doszło też do uchybienia, wbrew zarzutom skarżącego, przepisom procedury administracyjnej.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie zważył, co następuje.

Rzeczą Sądu, w niniejszym postępowaniu, było stosownie do dyspozycji art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 153 poz. 1269), dokonanie kontroli zaskarżonej i poprzedzającej ją decyzji pod względem zgodności z prawem - prawidłowości zastosowania przepisów obowiązującego prawa oraz trafności ich wykładni.

Skarga zasługuje na uwzględnienie.

Zaskarżona decyzja nie odpowiada przepisom prawa i jako taka musiała zostać wyeliminowana z obrotu prawnego.

W ocenie Sądu, zaskarżona decyzja wydana została z naruszeniem zasad wynikających z przepisów art. 7, 77, 107 § 3 k.p.a., co doprowadziło też do naruszenia przepisów stanowiących podstawę prawną wydanej decyzji, w szczególności art. 59 ust 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Należy podkreślić, że organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia dostępnego materiału dowodowego, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością, a stanowisko wyrażone w decyzji uzasadnić w sposób wymagany przez przepis art. 107 § 3 k.p.a.

Postępowanie w sprawie zostało wszczęte z urzędu.

Bezsprzeczne jest to, że Rzecznik Praw Pacjenta może wszcząć postępowanie wyjaśniające z własnej inicjatywy, biorąc pod uwagę w szczególności uzyskane informacje, co najmniej uprawdopodabniające naruszenie praw pacjenta. Dzieje się tak wówczas, gdy nie wpłynął do niego żaden wniosek w danej sprawie lub gdy dostarczone informacje nie mogą być uznane za wniosek przez ustawę o prawach pacjenta. Informacje niezbędne do podjęcia interwencji Rzecznik Praw Pacjenta może zaczerpnąć z doniesień prasowych, radiowych, telewizyjnych lub bezpośrednich spotkań w terenie. Ponadto informacje te mogą pochodzić m.in. ze sprawozdań Najwyższej Izby Kontroli, od sądów i organów administracji państwowej, czy od posłów i senatorów domagających się zbadania sprawy.

Należy podkreślić, że postępowanie w sprawie praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów, a takim było niniejsze postępowanie, należy do środków o charakterze władczym. Przyznanie tych kompetencji daje Rzecznikowi Praw Pacjenta bardzo silną pozycję i duże możliwości oddziaływania na sektor opieki zdrowotnej.

Przepis art. 59 ww. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku (...),stanowiący podstawę prawną zaskarżonej decyzji, wymaga szczególnie wnikliwej wykładni, gdy zważyć, że posługuje się pojęciami, które w ustawie nie zostały zdefiniowane.

Organ stosując tak ukształtowaną normę prawną, przy ustalaniu konkretnego stanu faktycznego i interpretacji przepisu, nie może działać, bez prawidłowego ustalenia użytych tam pojęć.

Dyspozycja art. 59 ust 1 pkt 1 ww. ustawy stanowi, że przez praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów rozumie się bezprawne zorganizowane działania lub zaniechania podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych - mające na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw, w szczególności podejmowane celem osiągnięcia korzyści majątkowej. Nie jest zbiorowym prawem pacjentów suma praw indywidualnych.

Zastosowanie niniejszego przepisu wymaga zatem wykazania, że doszło do praktyki naruszającej zbiorowe prawa pacjentów; przez Zakład, który jest podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych; w wyniku prowadzenia działań, mających na celu pozbawienie pacjentów praw lub ograniczenie tych praw; a działania te były zorganizowane i bezprawne.

W ocenie Sądu w toku niniejszego postępowania Rzecznik Praw Pacjenta nie dokonał wyczerpującej analizy okoliczności sprawy, w kontekście dyspozycji ww. przepisu i koniecznej jego wykładni.

Sąd stwierdza, że skarżący Zakład może, co do zasady być adresatem orzeczenia wynikającego z dyspozycji art. 59 ust 1 pkt 1 ww. ustawy.

Bezsprzecznie jest podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych, zatem jest podmiotem, o jakim mowa w tym przepisie. Powyższa teza wynika wprost ze Statutu Zakładu, gdzie w § 6 wskazano, że celem zakładu jest wykonywanie świadczeń leczniczych polegających na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Zgodnie z § 7 Statutu, Zakład organizuje i udziela świadczeń zdrowotnych obejmujących działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawianiu zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia, ustawy lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonania.

Przymiot Zakładu, jako świadczeniodawcy wynika też z uregulowań ustawowych. I tak, w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011r., o działalności leczniczej (Dz.U.11.112.654 ze zm.) mówi się, że działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. - art. 3 ust. 1, a dalej - podmiotami leczniczymi są m.in. samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej – art. 4 ust 1 pkt 2 tej ustawy.

Sąd stwierdza, że w sprawie nie została zbadana istotna kwestia umowy Zakładu z Narodowym Funduszem Zdrowia, takiej umowy jako dokumentu nie ma w aktach sprawy, nie była też przedmiotem analizy - w uzasadnieniu decyzji nie ma żadnej argumentacji związanej z tą kluczową w sprawie okolicznością. Rzecznik powołuje się na umowę, li tylko w odpowiedzi na skargę nawiązując do zarzutu Zakładu o braku jego odpowiedzialności w kwestii wystawiania recept.

Wyjaśnienia wymaga zatem to, czy zakwestionowana przez Rzecznika praktyka wystawiania recept wynikała z działania Zakładu w związku z umową jaką Zakład zawarł w tym zakresie z Narodowy Fundusz Zdrowia. Tylko tak przeprowadzone ustalenia pozwolą na udokumentowanie tezy, że kwestionowane recepty stanowiły formę realizacji świadczeń Zakładu. Tylko takie ustalenia pozwolą na stwierdzenie, że w okolicznościach niniejszej sprawy adresatem decyzji powinien być Zakład.

Dalsza analiza dyspozycji przepisu art. 59 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy wskazuje, że ustawodawca posługuje się pojęciem zbiorowych praw pacjentów.

Zdaniem Sądu wprowadzając termin "zbiorowe prawa pacjentów", ustawodawca ma na celu poszerzenie zakresu publicznoprawnej ochrony pacjentów. Chodzi tu o pacjentów jako zbiorowość, grupę zasługującą na szczególną ochronę.

Dla zakwalifikowania praktyki jako naruszającej zbiorowe prawa pacjentów, konieczne jest wykazanie, że dochodzi do naruszenia praw większej liczby, czy grupy pacjentów. Naruszenie zbiorowych praw pacjentów wymaga powtarzalności zachowania, wskazującej na stałość postępowania, w odniesieniu do określonej grupy pacjentów.

W tym kontekście, Sąd podziela pogląd wyrażony w komentarzu do ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta autorstwa Doroty Karkowskiej, zgodnie z którym jeżeli określone zachowanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych będzie miało charakter incydentalny, to raczej będziemy mieli do czynienia z indywidualnym naruszeniem interesu poszczególnych pacjentów.

Rzecznik nie dokonał, wnikliwej analizy opisanej wyżej przesłanki dyspozycji art. 59 ust. 1 ww. ustawy.

Zabrakło oceny tego, czy Zakład jako konkretny świadczeniodawca dopuścił się praktyki naruszającej, tak rozumiane zbiorowe prawa pacjenta. Analiza ta musi mieć miejsce w sposób zindywidualizowany i w oderwaniu od podobnych wydarzeń w innych placówkach. Z akt sprawy wynika, że Rzecznik Praw Pacjenta dysponował wiedzą, zgodnie z którą w Zakładzie na ok. dwustu pracujących lekarzy doszło do wydania, przedmiotowych w sprawie recept w kilku przypadkach, w okresie, gdzie udzielono 11 231 porad lekarskich.

Kolejna przesłanka dyspozycji przepisu art. 59 ust 1 pkt 1 ww. ustawy mówi o działaniu lub zaniechaniu zorganizowanym. Przesłanka zachowania zorganizowanego kładzie nacisk na zaplanowanie czegoś i przeprowadzenie jakiegoś działania lub powstrzymania się od jakiegoś działania (zaniechanie).

Do tej ustawowej przesłanki Rzecznik Praw Pacjenta, w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji w ogóle nie odniósł się, chociaż materiał dowodowy zebrany w sprawie pozwala na ocenę tej przesłanki w odniesieniu do tego konkretnego Zakładu. Rzecznik odebrał wyjaśnienia Dyrektora Zakładu, co do sposobu przygotowania świadczeniodawcy w związku z wejściem w życie na początku 2012r., nowych regulacji prawnych , dotyczących także wystawianych recept.

W ocenie Sądu, wykładnia celowościowa tego artykułu pozwala na stwierdzenie, że intencją ustawodawcy było uznanie za praktykę naruszającą zbiorowe interesy pacjentów, takich działań, które naruszyły przepisy prawa nakładające na świadczeniodawcę określone obowiązki względem pacjenta. Tym samym dla oceny bezprawności zachowań świadczeniodawcy Rzecznik Praw Pacjenta zobowiązany był zastosować ustawy, które zawierają normy materialnoprawne, istotne dla oceny, czy dana praktyka stosowana przez świadczeniodawcę ma bezprawny charakter. Rzecznik dokonał takiej oceny w kontekście obowiązujących wówczas przepisów prawa.

Kwestię bezprawności w niniejszej sprawie należało badać jednak nie tylko przez pryzmat literalnego brzmienia przepisów, ale także okoliczności jakie wiązały się z ich wejściem w życie.

Sąd podziela argumentację skarżącego Zakładu – Rzecznik Praw Pacjenta dokonał oceny bezprawności wydawania recept bez uwzględnienia okoliczności, które temu towarzyszyły. To doprowadziło do uproszczonej i nie w pełni uprawnionej oceny przesłanki "bezprawności" w okolicznościach niniejszej sprawy.

Świadczeniodawcy, wydający takie recepty, jak przedmiotowe w sprawie, uzasadniali wydawanie ich w takiej formie brakiem realnych możliwości prawidłowej realizacji przepisów ustawy refundacyjnej i wydanego na jej podstawie i obowiązującego wówczas rozporządzenia Ministra Zdrowia.

Podkreślenia wymaga to, że zarzuty te spotkały się z potwierdzeniem przez Ministra Zdrowia konieczności dokonania zmian w ww. przepisach, a w dniu wydawania zaskarżonej decyzji, tj. [...] marca 2012 r., Minister Zdrowia wydał nowe rozporządzenie w sprawie recept lekarskich, w którym to rozporządzeniu, w § 30 ust. 3 zawarto zapis, iż "recepty wystawione od dnia 1 stycznia 2012 r., nie później jednak niż przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, uznaje się za prawidłowe, pomimo nie umieszczenia na nich danych, o których mowa w 3 ust. 1 pkt 2 lit. c-g i pkt. 3 oraz 6 ust. 1 pkt 6 i 7, a także w przypadku, gdy recepta zawiera informacje inne niż wynikające z przepisów".

Ma rację Rzecznik Praw Pacjenta, że w dacie, kiedy zapadła zaskarżona decyzja nowe rozporządzenie zostało wydane, ale nie weszło jeszcze w życie. Pochodzące z dnia [...] marca 2012r., rozporządzenie weszło w życie z dniem 10 marca 2012r.

Zdaniem Sądu, fakt, że doszło do powyższej regulacji, a także już same okoliczności poprzedzające jej wydanie, muszą jednak stanowić istotną przesłankę wskazująca na to, że ocena bezprawności wymaga szczególnej wnikliwości i badania jej w złożonych aspektach niniejszej sprawy.

Owa bezprawność musi być oceniona nie tylko przez pryzmat prostego naruszenia normy prawnej, ale także przez pryzmat charakteru normy naruszonej, skoro sam ustawodawca, w tym wypadku organ rangi ministerialnej, w kolejnym akcie konwalidował, tak ułomne recepty jako te, które są prawidłowe do czasu wejścia nowego rozporządzenia tj. do dnia 10 marca 2012r.

Zdaniem Sądu, dla oceny przesłanki bezprawności, ale także wskazanej wcześniej przesłanki naruszenia zbiorowych praw pacjenta, nieuzasadnione było pominięcie przez Rzecznika Praw Pacjenta ogłaszanych już w pierwszych dniach stycznia 2012r., komunikatów Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, a odnoszących się do wydawania leków pacjentom, którym wydano receptę z pieczątką "refundacja do decyzji NFZ".

Analiza tych dokumentów była niezbędna także, dla prawidłowej weryfikacji podniesionej przez Rzecznika tezy, że pacjenci, którzy otrzymali nieprawidłowo wypełnioną receptę nie byli w stanie zrealizować jej z przysługującą im refundacją.

Dodatkowo Sąd zauważa, że wskazana w decyzji data zaniechania praktyki – 10 stycznia 2012r., nie została omówiona w świetle materiału dowodowego w sprawie. Nie zostało uzasadnione to, na jakiej podstawie Rzecznika Praw Pacjenta przyjął tę datę jako kończącą stwierdzoną praktykę. W ocenie Sądu, wbrew tezie organu, nie wynika to z oświadczeń Dyrektora Zakładu. Ten w korespondencji odnosząc się do wskazanych przez Rzecznik Praw Pacjenta dwu okresów – 2-10 stycznia i 11- 18 stycznia 2012r., wskazał, że w pierwszym okresie były przypadki tzw. protestu pieczątkowego. Ta teza nie zawiera jednak wskazania jednoznacznej daty zakończenia praktyki. Pytano o okres 2 - 10 stycznia 2012r., w tym czasie była konkretna praktyka, ustalenie kiedy została zakończona wymagało szczegółowego badania skoro data ta, a nie okres stanowi element orzeczenia w sprawie.

Sąd stwierdza, że wbrew stanowisku skarżącego, w toku niniejszego postępowania, nie doszło do takiego naruszenia zasad postępowania administracyjnego, które skutkowałoby naruszeniem prawa strony do przedstawienia stanowiska w sprawie i wskazania wniosków dowodowych.

Skarżący Zakład był aktywny jako strona postępowania na etapie postępowania przed Rzecznikiem Praw Pacjenta. Wynikało to także z faktu informowania strony przez organ o przebiegu postępowania, o możliwości zapoznania się z aktami sprawy i zajęcia kończącego stanowiska.

Rozpoznając sprawę ponownie organ będzie miał na uwadze powyższe rozważania Sądu .

Organ uzupełni materiał dowodowy w sprawie, w szczególności przez dołączenie do akt umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia, na podstawie której działa Zakład. Rozważy tę umowę i odniesie się do stanowiska zakładu, zgodnie z którym lekarze u niego zatrudnieni wydawali recepty w oparciu o indywidualne umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia .

Organ rozważy, czy w okolicznościach niniejszej sprawy mając na uwadze przedstawioną powyżej wykładnię przepisu art. 59 ust 1 pkt 1 ww. ustawy można mówić o naruszeniu zbiorowych praw pacjenta, w tym konkretnym Zakładzie.

Organ ponownie dokona oceny przesłanki bezprawności, mając na uwadze wskazaną przez Sąd argumentację i to, że będzie orzekał już po wejściu w życie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia [...] marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich Dz.U.12.260)., gdzie w § 30 ust 3 stwierdzono - recepty wystawione od dnia 1 stycznia 2012 r., nie później jednak niż przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, uznaje się za prawidłowe, pomimo nie umieszczenia na nich danych, o których mowa we wskazanych tam przepisach, a także w przypadku, gdy recepta zawiera informacje inne niż wynikające z przepisów.

Kierując się powyższą argumentacją, Wojewódzki Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji w trybie art.145 § 1 pkt 1 lit a i lit c, 152 i art. 200 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002r., Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. 153 poz. 1270 ze zm.).