Centralna Baza Orzeczeń Sądów Administracyjnych

Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: sędzia NSA Barbara Adamiak (spr.) Sędziowie sędzia NSA Małgorzata Masternak - Kubiak sędzia del. WSA Izabela Bąk-Marciniak Protokolant asystent sędziego Aneta Kolarz-Kucięba po rozpoznaniu w dniu 28 września 2018 r. na rozprawie w Izbie Ogólnoadministracyjnej sprawy ze skargi kasacyjnej Rzecznika Praw Pacjenta od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 7 lutego 2018 r. sygn. akt VII SA/Wa 2767/17 w sprawie ze skargi [...] Szpitala [...] z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w H. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2017 r. nr [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów 1. uchyla zaskarżony wyrok w pkt I sentencji w części uchylającej zaskarżoną decyzję i w tym zakresie skargę oddala; 2. uchyla zaskarżony wyrok w pkt II; 3. zasądza od [...] Szpitala [...] z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w H. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta kwotę 600 (sześćset) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wyrokiem z 7 lutego 2018 r. sygn. akt VII SA/Wa 2767/17 po rozpoznaniu sprawy ze skargi [...] Szpitala [...] z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2017 r. znak [...] w przedmiocie uznania praktyk za naruszające zbiorowe prawa pacjentów I. oddalił skargę w części obejmującej pkt 1a zaskarżonej decyzji, w pozostałej części uchylił zaskarżoną decyzję, II. zasądził od Rzecznika Praw Pacjenta na rzecz skarżącego [...] Szpitala [...] z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w [...] kwotę 500 zł tytułem zwrotu kosztów postępowania sądowego.

Wyrok zapadł w następującym stanie sprawy:

Rzecznik Praw Pacjenta decyzją z dnia [...] września 2017 r., znak: [...] 1. uznał praktyki stosowane przez [...] Szpital [...] z Przychodnią Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w [...], polegające na: a) udostępnianiu dokumentacji medycznej wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta, przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź osoby upoważnionej przez pacjenta; b) wymaganiu wskazywania celu uzyskania dokumentacji medycznej w ustanowionym przez Szpital wzorze wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej; c) nieudostępnianiu dokumentacji medycznej bez zbędnej zwłoki w wyniku ustanowienia, co najmniej dwutygodniowego terminu, na realizację wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej, mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 i art. 26 ust. 1 i 2 ustawy w związku z § 78 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał ich zaniechania; 2) uznał praktyki stosowane przez Szpital, polegające na zobowiązywaniu pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Rehabilitacyjnym do zabierania ze sobą leków przyjmowanych na stałe w oryginalnych opakowaniach na cały pobyt w szpitalu, mające na celu ograniczenie prawa pacjentów do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy - za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał ich zaniechania; 3 ) uznał praktyki stosowane przez Szpital, polegające na pobieraniu od pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Rehabilitacyjnym dodatkowych opłat za używanie wyposażenia podmiotu leczniczego, tj. telewizora, szafy i czajnika, skutkujące naruszeniem prawa pacjentów do godności, o którym mowa w art. 20 ust. 1 ustawy - za naruszające zbiorowe prawa pacjentów i nakazał ich zaniechania; 4) zobowiązał podmiot leczniczy do: a) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez złożenie oświadczenia o następującej treści: "Dyrektor Szpitala przeprasza pacjentów za: 1) stosowanie niezgodnych z prawem zasad udostępniania dokumentacji medycznej, informując, że: - udostępnienie dokumentacji medycznej następuje również na ustny wniosek pacjenta, przedstawiciela ustawowego pacjenta, osobę upoważnioną przez pacjenta; - udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez konieczności wskazywania celu uzyskania dokumentacji; - udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, 2) zobowiązywanie do zabierania na Oddział Rehabilitacyjny leków przyjmowanych na stale w oryginalnych opakowaniach na cały pobyt w szpitalu; 3) pobieranie dodatkowych opłat za używanie wyposażenia podmiotu leczniczego, tj. telewizora, szafy i czajnika, a) w formie pozwalającej na identyfikację autora rzeczonego oświadczenia, tj. osób działających w imieniu Szpitala, poprzez jego umieszczenie w formie pisemnej w lokalu należącym do Szpitala w miejscu ogólnodostępnym dla pacjentów na okres trzydziestu dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji, oraz na oficjalnej stronie internetowej Szpitala, tj. na dzień wydania decyzji: [...] w ten sposób, że powyższe informacje zostaną umieszczone na stronie głównej oraz będą utrzymywane na niej przez okres trzydziestu dni od dnia doręczenia niniejszej decyzji; b) usunięcia skutków naruszenia zbiorowych praw pacjentów poprzez zwrot pobranych dodatkowych opłat za używanie na Oddziale Rehabilitacyjnym wyposażenia podmiotu leczniczego, tj. telewizora, szafy i czajnika, każdej osobie która uiściła tą opłatę, w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji; c) złożenia Rzecznikowi Praw Pacjenta w nieprzekraczalnym trzydziestodniowym terminie, licząc od dnia otrzymania niniejszej decyzji, informacji o stopniu realizacji działań polegających na: - usunięciu lub zmianie kwestionowanych przez Rzecznika Praw Pacjenta zapisów Regulaminu Organizacyjnego [...] Szpitala [...] z Przychodnią Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w [...] w przedmiocie udostępniania pacjentom dokumentacji medycznej; - usunięciu "CENNIKA OPŁAT DODATKOWYCH ZA POBYT W NOWYM SKRZYDLE NA ODDZIALE REHABILITACJI"; - zmianie informacji skierowanych do pacjentów przed hospitalizacją na Oddziale Rehabilitacyjnym Szpitala, które to działania są niezbędne do zaniechania stosowania rzeczonych praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów; 5) decyzji w pkt 1- 3 nadał rygor natychmiastowej wykonalności; 6) uznał praktyki stosowane przez Szpital, na wszystkich oddziałach podmiotu leczniczego, polegające na pobieraniu od pacjentów opłaty w kwocie 5 zł (słownie: pięć złotych) za czynność potwierdzenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentacji medycznej, za naruszające zbiorowe prawa pacjentów do dokumentacji medycznej, o którym mowa w art. 23 ust. 1 w związku z art. 27 pkt. 2 ustawy oraz art. 28 ust. 4 pkt 2 ustawy i stwierdził zaniechanie stosowania tej praktyki od dnia 22 września 2016 r.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie wskazał, że zaskarżona decyzja prawa nie narusza jedynie w części stwierdzającej naruszenie zbiorowych praw pacjentów przez udostępnienie dokumentacji medycznej wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta bądź osoby przez niego upoważnionej. Szpital nie kwestionuje, że udostępnia dokumentację medyczną wyłącznie na pisemny wniosek pacjenta wymagając złożenia odpowiedniego formularza zgodnie z Regulaminem Organizacyjnym Szpitala. Z wyjaśnień Szpitala wynika, że forma pisemna wniosku jest przyjęta jako pożądana dla prawidłowego obiegu dokumentacji. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej zostało szczegółowo uregulowane w rozdziale 7 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. W art. 26 ust. 1 wymienionej ustawy wskazano, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Zgodnie z art. 27 ww. ustawy, dokumentacja medyczna może być udostępniona: 1) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych; 2) poprzez sporządzanie jej wyciągów, odpisów lub kopii; 3) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. Ponadto w myśl § 78 ust. 1 rozporządzenia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz.1697 ze zm.), udostępnienie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki. W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny (§ 79 rozporządzenia). Przepisy prawa nie określają jednak w jaki sposób pacjent może złożyć powyższy wniosek.

Zdaniem Sądu I instancji wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej może zostać złożony w dowolny sposób, w szczególności w formie ustnej gdy pacjent z powodu swojej niepełnosprawności nie może złożyć pisemnie wniosku i własnoręcznie go podpisać. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może ograniczać sposobu przyjmowania wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej jedynie do formy pisemnej. Zdaniem Sądu I instancji, Rzecznik Praw Pacjenta prawidłowo przyjął, iż Szpital naruszył zbiorowe prawa pacjentów poprzez ograniczenie dostępu do dokumentacji medycznej umożliwiając pacjentom złożenie wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej jedynie w formie pisemnej. Sąd natomiast nie podzielił oceny Rzecznika Praw Pacjenta przedstawionej w zaskarżonej decyzji, iż w celu realizacji przedmiotowego prawa Szpital nie ma prawa domagać się podania celu wydania dokumentacji medycznej. Z wyjaśnień Szpitala wynika, że podanie we wniosku celu wydania dokumentacji medycznej umożliwia ustalenie prawidłowej wysokości stawki VAT, którą Szpital musi odprowadzić na podstawie przepisów podatkowych. Ustawodawca wprost w art. 28 u.o.p.p. zawarł upoważnienie do pobierania tak opłat za wykonanie kopii dokumentacji medycznej, jak i obciążył te opłaty w wybranych wypadkach koniecznością zapłaty podatku VAT. Zgodnie z treścią art. 43 ust. 1 pkt. 18 do 20 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług - zwolnienie przedmiotowe obejmuje usługi w zakresie "opieki medycznej, służące profilaktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, oraz dostawę towarów i świadczenie usług ściśle z tymi usługami związane, wykonywane w ramach działalności leczniczej przez podmioty lecznicze." Dlatego brak informacji w zakresie dotyczącym celu uzyskania dokumentacji medycznej przekłada się na wadliwe ustalanie obowiązku podatkowego w wyżej przytoczonym zakresie. Domaganie się przez Szpital informacji o przeznaczeniu dokumentacji medycznej wynika z konieczności przestrzegania prawa podatkowego i nie może być kwalifikowane jako działanie naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Wbrew ustaleniom Rzecznika Praw Pacjenta zapis Regulaminu Organizacyjnego Szpitala ustanawia 2 dniowy termin na realizację złożonego przez pacjenta wniosku (§ 97 ust. 7 Regulaminu Organizacyjnego ). Natomiast w obecnie obowiązującym Regulaminie Organizacyjnym, Szpital usunął zapis mówiący o dwudniowym terminie udostępnienia dokumentacji medycznej określając, że Szpital udostępnia dokumentację medyczną niezwłocznie. Rzecznik nie przeprowadził żadnego postępowania wyjaśniającego w wyniku którego wykazałby, że udostępnienie dokumentacji medycznej w terminie dwudniowym stanowi ograniczenie prawa pacjenta do otrzymania rzetelnie przygotowanej dokumentacji medycznej. Dlatego nie można przyjąć, że w tym zakresie doszło do naruszenia zbiorowych praw pacjentów.

W ocenie Sądu I instancji organ błędnie uznał, iż Szpital ogranicza prawa pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Rehabilitacyjnym do świadczeń zdrowotnych poprzez zobowiązywanie ich do zabierania ze sobą leków przyjmowanych na stałe w oryginalnych opakowaniach na cały pobyt na Oddziale Rehabilitacyjnym. Prawo hospitalizowanego pacjenta do nieodpłatnego zaopatrzenia w leki i wyroby medyczne konieczne do wykonania świadczenia zostało szczegółowo uregulowane w art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zgodnie z którym pacjentowi przyjętemu do Szpitala lub innego zakładu leczniczego, przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych, zapewnia się bezpłatne leki i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia (...). Również w § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej ( Dz. U. z 2013r, poz. 1522 ze zm. ) ustawodawca powtarza, że jedynie w zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie badania diagnostyczne oraz leki i wyroby medyczne. W ocenie Sądu w cytowanych przepisach brak jest jednoznacznego, wyraźnego unormowania prawa ubezpieczonego pacjenta do dochodzenia od skarżącego nakazania udzielenia mu określonego świadczenia zdrowotnego, które nie zostało zakontraktowane przez NFZ w umowach o udzielanie świadczeń zdrowotnych dotyczących rehabilitacji lub nakazania leczenia pacjentów oddziału rehabilitacyjnego w zakresie nie refundowanym szpitalowi przez NFZ. Działalność oddziału rehabilitacyjnego sprowadza się do świadczeń medycznych związanych z usprawnieniem funkcji ruchowych organizmu pacjenta i na podstawie powyższych przepisów szpital zapewnia pacjentom, którym udziela świadczeń rehabilitacyjnych, wszelkie leki i wyroby medyczne, które są niezbędne do udzielenia tych świadczeń. Ponieważ na oddział rehabilitacyjny trafiają pacjenci wymagający ciągłej farmakoterapii dlatego uzasadniona jest praktyka przyjmowania na oddział rehabilitacji ogólnej pacjenta z własnymi lekami nie związanymi z jego stanem uzasadniającym rehabilitację, gdyż udzielane mu świadczenie rehabilitacyjne nie zmierza do ustania stanu jego przewlekłej choroby. Natomiast lekarz prowadzący leczenie rehabilitacyjne powinien posiadać pełną wiedzę o substancjach przyjmowanych pozostającego pod jego opieką pacjenta. Nie wyłącza to absolutnie obowiązku zapewnianie leków pacjentowi oddziału rehabilitacji gdyby jego stan zdrowia pogorszył się i wymagał leczenia, czego Szpital nie kwestionuje.

Sąd I instancji nie podzielił oceny Rzecznika dotyczącej uznania praktyk polegających na pobieraniu od pacjentów hospitalizowanych na Oddziale Rehabilitacyjnym dodatkowych opłat za używanie wyposażenia podmiotu leczniczego, tj. telewizora, szafy i czajnika jako skutkujących naruszeniem prawa pacjentów do godności, o którym mowa w art. 20 ust. 1 ustawy - za naruszające zbiorowe prawa pacjentów. Pobieranie opłaty za ponad podstawowe wyposażenie sal chorych w żaden sposób nie ogranicza dostępności do świadczeń rehabilitacyjnych realizowanych na podstawie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Skarżący wskazał, że zapewnia wszystkim pacjentom bezpłatnie dostęp do takich usług jak możliwość oglądania telewizji w pomieszczeniach ogólnodostępnych dla chorych, możliwość skorzystania takiego wyposażanie jak między innymi czajniki udostępnione w stołówce ogólnodostępnej, pomieszczeń depozytu odzieży i dostępu do sieci internetowej bezprzewodowej. Pacjent sam wyłącznie decyduje o ponoszeniu dodatkowych kosztów podanych do powszechnej wiadomości związanych z zakwaterowaniem w sali o wyższym standardzie w nowo wyremontowanym skrzydle szpitala. Natomiast jak wynika z wyjaśnień Szpitala w sytuacji wykorzystania wszystkich miejsc o standardowym wyposażeniu pacjent zostaje zakwaterowany w sali o wyższym standardzie bezpłatnie.

Sąd I instancji podzielił zarzuty podniesione w skardze za wyjątkiem zarzutów dotyczących naruszenia art. 27 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez jego błędne zastosowanie wyrażające się w przyjęciu, że stosowany w Szpitalu wniosek pisemny jest ograniczeniem prawa pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej. W tej części zaskarżona decyzja zdaniem Sądu I instancji jest zgodna z prawem, a w pozostałej części została wydana z naruszeniem prawa materialnego tj. art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 65 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, co uzasadnia jej uchylenie na podstawie art. 145 § 1 pkt. 1 a ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2012 r. poz. 270 ze zm ).

Rzecznik Praw Pacjenta wniósł skargę kasacyjną zaskarżając wyrok w części uchylającej zaskarżoną decyzję. Zaskarżonemu wyrokowi na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. zarzucił naruszenie:

1) przepisów prawa postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj:

a) art. 3 § 1 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 59 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli, polegające na uchyleniu decyzji Organu w pkt od 1b do pkt 6, w wyniku błędnego przyjęcia przez WSA, iż decyzja w ww. punktach nie odpowiada przepisom prawa i jako taka musiała zostać w powyższym zakresie uchylona;

b) art. 141 § 4 p.p.s.a, w zw. z art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust, 1 i 2 oraz art. 65 u.p.p. poprzez brak odniesienia się przez WSA w uzasadnieniu wyroku oraz brak wskazania podstawy prawnej rozstrzygnięcia - w zakresie uchylenia pkt 6 decyzji Organu, a także niewyjaśnienie w uzasadnieniu wyroku, na czym polegało naruszenie przez Organ dyspozycji art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 64 ust. 1 i 2 oraz art. 65 u.p.p., w tym niewskazanie sposobu dalszego postępowania przez Rzecznika w sprawie;

2) przepisów prawa materialnego, tj.:

a) art. 28 u.p.p, w zw, z art. 43 ust, 1 pkt 18 do 20 ustawy z dnia 11 marca 2004 r. podatku od towarów i usług przez ich błędną wykładnię polegającą na przyjęciu iż ww. przepisy uzasadniają praktykę polegającą na wymaganiu od pacjentów wskazywania celu uzyskania dokumentacji medycznej, podczas gdy zarówno u.p.p. jak i ustawa o podatku od towarów i usług nie stawia dla ważności lub skuteczności wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej (w tym jej odbioru) wymogu wykazywania przyczyny, dla której pacjent ubiega się o dokumentację medyczną;

b) § 78 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej: rozporządzenie) przez jego błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu, że wprowadzenie dwudniowego terminu na udostępnienie dokumentacji medycznej jest dopuszczalne, podczas gdy zgodnie z dyspozycją ww. przepisu dokumentacja medyczna powinna być udostępniana bez zbędnej zwłoki, a jakiekolwiek inne określenie terminu stanowi praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjentów;

c) art. 8 u.p.p. w zw. z art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej przez ich błędną wykładnię skutkującą przyjęciem, iż zapis ww. przepisów uzasadnia praktykę polegającą na niezapewnieniu przez Szpital pacjentom Oddziału Rehabilitacyjnego wszystkich, niezbędnych podczas hospitalizacji leków oraz zobowiązywanie pacjentów, hospitalizowanych na Oddziale Rehabilitacyjnym do zabierania ze sobą leków własnych, przyjmowanych na stałe, w oryginalnych opakowaniach, na cały pobyt w Szpitalu;

d) art. 20 u.p.p. przez jego błędną wykładnię polegającą na uznaniu, iż pobieranie od pacjentów hospitalizowanych dodatkowych opłat za używanie telewizora, szafy i czajnika nie stanowi naruszenia prawa pacjentów do godności, podczas gdy wprowadzanie takowych opłat za podstawowe wyposażenie podmiotu leczniczego narusza godność pacjentów.

Wskazując na powyższe zarzuty wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania. Ponadto wniósł o zasądzenie kosztów postępowania.

Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z dnia 2017 r., poz. 1369 ze zm.), Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania. W sprawie nie występują enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 ustawy - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego. Z tego względu, przy rozpoznaniu sprawy Naczelny Sąd Administracyjny związany był granicami skargi kasacyjnej.

Skarga kasacyjna oparta została na usprawiedliwionych podstawach. Zarzut naruszenia art. 145 § 1 lit. a ustawy –Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi jest zasadny. W zaskarżonym wyroku Sąd naruszył art. 59 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przez dopuszczenie stosowania przez podmiot udzielająćy świadczeń zdtowotnych praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjenta. Uregulowanie w Regulaminie organizacyjnym podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych praw pacjenta, w tym ograniczeń tych praw, nałożeniu obowiązków, wprowadzenie opłat jest dopuszczalne tylko w granicach wyznaczonych przepisami prawa. Przeprowadzona przez Sąd wykładnia nie znajduje podstaw w obowiązujacym systemie przepisów prawa regulujących prawa pacjenta. Takie naruszenie dotyczy już podstawowego prawa pacjentów, prawo do dokumentacji medycznej przez nałożenie obowiązku przytoczenia celu udostępnienia tej dokumentacji. Artykuł 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi, że pacjenta ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych obowiązany jest udostępnić dokumentację medyczną na żądanie pacjenta, bez wprowadzenia ograniczeń przez wykazanie celu tego żądania. Jedynie w zakresie udostępnienia dokumentacji medycznej innym podmiotom, wyliczonym w art. 26 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest wskazany cel udostępnienia dokuemntacji medycznej. Tak też należy ocenić przyjęcie dopuszczalności opłat za czynność potwierdzenia za zgodność z oryginałem kopii dokumentacji medycznej. Dopuszczalność pobierania opłat i wysokości tych opłat reguluje art. 28 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Granice swobody wyznacza art. 28 ust. 4 tej ustawy przez wyznaczenie maksymalnej wysokości opłat, przy czym wysokość opłaty, uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem. Nie jest dostatecznym wyprowadzeniem ograniczenia żądania dokumentacji medycznej podanie celu przygotowania kserokopii, odpisu, wyciągu dokumentacji medycznej z ogólnikowego powołania art. 43 ust. 1 pkt 18 do 20 ustawy z 11 marca 2004 r. o podatku od towaru i usług.

Zasadny jest zarzut naruszenia art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w związku z art. 35 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych oraz § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej. K. Urban przeprowadzając wykładnie art. 35 powołanej ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych wskazał, że: “Największe trudności interpretacyjne rodzi odpowiedź na pytanie, co oznacza sformułowanie "leki konieczne do wykonania świadczenia". Jedną z cech świadczenia szpitalnego jest jego kompleksowość, co należy rozumieć jako całościową, niewybiórczą opiekę nad pacjentem. Powyższe oznacza, że nie można utożsamiać leku koniecznego do wykonania świadczenia z przyczyną hospitalizacji. Odmienna wykładnia mogłoby doprowadzić do absurdalnej sytuacji, w której pacjent, który został przyjęty z uwagi na uraz wymagający leczenia w warunkach szpitalnych i u którego rozpoznano ciężką infekcję górnych dróg oddechowych wymagającą antybiotykoterapii, nie mógłby oczekiwać zapewnienia takich leków na podstawie art. 35 u.ś.o.z. Podobnie wygląda sytuacja z leczeniem farmakologicznym powikłań pooperacyjnych, które niewątpliwie nie wpisują się w przyczyny hospitalizacji. Wspomniana wyżej kompleksowość świadczenia szpitalnego konsumuje w sobie konieczność zapewniania leków, które są konieczne do sprawowania całościowej opieki nad pacjentem. Z powyższą argumentacją ściśle skorelowane są zawarte w opracowanej przez WHO oraz obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych – Rewizja Dziesiąta (ICD-10) definicje pojęć choroby zasadniczej oraz chorób współistniejących. Zgodnie z powyższym choroba zasadnicza to stan, który po przeprowadzeniu właściwej diagnostyki uznano za głównie odpowiedzialny za przyjęcie pacjenta do szpitala, a jeśli istnieje więcej stanów o wymienionych wyżej cechach, jako chorobę zasadniczą przyjmuje się stan, na który zużyto najwięcej zasobów (leków, pracy), a chorobami współistniejącymi są te wszystkie stany, które występują u pacjenta w momencie przyjęcia do szpitala, powstałe w trakcie leczenia oraz wpływają na proces terapeutyczny lub długość pobytu w szpitalu. Na tle wynikającego z powyższej definicji zakresu pojęcia choroby współistniejącej względem choroby zasadniczej bezsporne jest, że obowiązkiem świadczeniodawcy, którego źródłem jest art. 35 u.ś.o.z., wyjściowo objęta jest choroba zasadnicza, jednakże pozostaje on aktualny również względem chorób współistniejących, a więc powstałych w trakcie leczenia oraz wpływających na proces terapeutyczny lub długość pobytu w szpitalu.". Nie oznacza to wskazania na współdziałania pacjenta, który obowiązany jest udzielić niezbędnych informacji, jak i wykorzystać leki niezbędne którymi dysponuje w chwili przyjęcia do szpitala. Nie daje to jednak podstawy do takiej restrykcyjnej regulacji w regulaminie organizacyjnym podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Wprowadzenie w publicznym podmiocie udzielającym świadczeń leczniczych regulacji co do wykorzystania mienia tego podmiotu wymaga regulacji w przepisach prawa, które dają podstawy do wprowadzenia takiej odpłatności. Przyjęta przez Sąd wykładnia dopuszczalności wprowadzenia takich zapisów w regulaminie organizacyjnym nie ma podstaw prawnych. Przyjęcie takiej dowolności regulacji przez publiczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie znajduje uzasadnienia w obowiązujących przepisach prawa, które regulują prawa i obowiązki pacjentów. Regulamin organizacyjny jest aktem wewnętrznym regulującym funkcjonowanie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz prawa i obowiązki pacjentów. Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2018 r. poz. 160 ze zm.), sprawy dotyczące sposobu i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą nieuregulowane w ustawie lub statucie, określa regulamin organizacyjny ustalany przez kierownika. Według art. 24 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej w regulaminie organizacyjnym określa się wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej ustalonej w sposób określony w art. 28 ust. 4 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 24 ust. 1 pkt 9), wysokość opłat za przechowywanie zwłok pacjenta (art. 24 ust. 1 pkt 11), wysokość opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową lub całkowitą odpłatnością (art. 24 ust. 1 pkt 12). Wprowadzenie dodatkowych opłat za używanie wyposażenia podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych nie ma oparcia w przepisach prawa. Wprowadzenie do regulaminu organizacyjnego zapisów dotyczących pobierania od pacjentów dodatkowych opłat za używanie wyposażenia podmiotu leczniczego stanowi naruszenie praw pacjentów podejmowane w celu osiągnięcia korzyści majątkowej.

W tym stanie rzeczy, skoro skarga kasacyjna została oparta na usprawiedliwionych podstawach, a sprawa została dostatecznie wyjaśniona, na mocy art. 188 i art. 145 § 1 pkt 1 lit. a ustawy – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł jak w sentencji.

Na podstawie art. 203 pkt 2 ustawy- Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi, Naczelny Sąd Administracyjny orzekł o kosztach postępowania kasacyjnego.